Повод к вызову: ДТП на загородной трассе, двое пострадавших.
При прибытии на место автоаварии один из пострадавших мёртв. Он осмотрен бригадой СМП, прибывшей на место на несколько минут раньше, констатирована смерть.
Другой пострадавший, мужчина, 51 года, стоит возле очевидцев аварии. Вначале отказывается от осмотра, затем под уговорами соглашается, идет, хромая на обе ноги, садится в салон машины СМП.
Жалобы Небольшое головокружение. Боль в шее, в правой лопаточной области, по боковой поверхности грудной клетки справа, в правом плечевом суставе при поднимании руки, дефект коронок передних зубов. Боль в грудной клетке усиливается при движении и дыхании.
Анамнез. Не может детально вспомнить, что произошло. Был за рулем. С трудом вспоминает, в какую сторону шоссе двигался, был или не был пристегнут ремнем безопасности. Узнал со слов очевидцев, что столкнулся с едущим навстречу легковым автомобилем, который выехал на встречную полосу, при столкновении машину пострадавшего отбросило в сторону и развернуло. Возможно, была кратковременная потеря сознания, со слов, сработала подушка безопасности, после аварии находился на водительском сидении. Не может сказать, обо что ударился. Рвоты в промежуток после аварии и до прибытия СМП (40 минут) не было.
Со слов пациента, имеется лишний вес, заболевание коленных и тазобедренных суставов, проблемы с позвоночником (периодические боли в шейном и поясничном отделах), гипертония, привычное АД 130-140/90 мм.
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Ориентирован в месте, собственной личности и времени. Несколько растерян. Зрачки одинаковые, обычного размера. Нистагма нет. Лицо симметричное. Язык без девиации. Речь на нарушена.
Дыхание везикулярное, одинаковое с обеих сторон, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный.
АД 150/90 мм. ЧСС 102 в минуту. ЧД 18 в минуту. Сатурация 97%. Температура 36,6 С.
Запах алкоголя изо рта не ощущается.
Пальпация области шеи безболезненная. В области лба справа имеется округлая припухлость, болезненная на ощупь, размер 3 х 3 см. Коронки передних верхних резцов (11, 21) наполовину отсутствуют, не шатаются, кровотечения из лунок соответствующих зубов нет. Пальпация грудной клетки малоболезненна в области правой лопатки и справа по ходу ребер. Осевая нагрузка в области грудной клетки малоболезненная. Активные движения в правой верхней конечности сохранены. На коже в области правого плечевого сустава имеется небольшой кровоподтек красно-фиолетовой окраски. 4х4 см. Деформации в области верхней трети правого плеча и ключицы не выявлено.
Пальпация области шеи безболезненная. В области лба справа имеется округлая припухлость, болезненная на ощупь, размер 3 х 3 см. Коронки передних верхних резцов (11, 21) наполовину отсутствуют, не шатаются, кровотечения из лунок соответствующих зубов нет. Пальпация грудной клетки малоболезненна в области правой лопатки и справа по ходу ребер. Осевая нагрузка в области грудной клетки малоболезненная. Активные движения в правой верхней конечности сохранены. На коже в области правого плечевого сустава имеется небольшой кровоподтек красно-фиолетовой окраски. 4х4 см. Деформации в области верхней трети правого плеча и ключицы не выявлено.
Ds. ЗЧМТ, сотрясение головного мозга? Ушиб лобной области. Ушиб грудной клетки, области правого плечевого сустава. Перелом коронок 11 и 21 зубов. Т06.8
Оказанная помощь.
Отказ пациента от снятия ЭКГ. Отказ от накладывания шейного иммобилизационного воротника. И отказ от обезболивания (инъекция кеторолака).
Доставлен в положении сидя в многопрофильную больницу.
