Больная, 25 лет. Повод к вызову: избили, травма головы и шеи.
DS: Закрытый перелом хрящей гортани? ЗЧМТ, сотрясение головного
мозга; гематома шейной области слева; ушибы мягких тканей лица.
Жалобы: На боль в горле при глотании,
ощущение комка в горле, боль в горле при наклоне головы, головную боль напряжения,
головокружение несистемного характера.
Анамнез: Со слов больной, 9.10.13 примерно
в 19.30 была избита мужем, указывает на несколько ударов кулаком по лицу, дважды
попытку удушения руками. Сознание не теряла, произошедшее помнит в хронологическом
порядке. Трижды отмечает позывы на рвоту. Самостоятельно прикладывала холод на ушибы.
Лекарственные средства не принимала. Аллерго – эпиданамнез спокойный. Гинекологический
анамнез не отягощен. Дата последнего стационарного лечения – только по беременности
в 2001 году. На диспансерном учете не состоит.
Объективно: Общее состояние средней тяжести,
сознание ясное, положение активное, кожные покровы бледные, сыпи и пролежней нет,
зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены. Отеков нет, температура
тела 36,5.
Органы дыхания: ЧДД – 16 в мин, дыхание свободное, ритмичное, аускультативно везикулярное
во всех отделах, крепитации, шума трения плевры нет, перкуторный звук легочный по
всем полям, кашель отсутствует, мокроты нет.
Органы кровообращения: пульс – 80 в 1 мин, ритмичный, АД – 120/80, ЧСС – 80 в 1
мин, тоны сердца звучные, шумы отсутствуют. Акцента тонов нет.
Органы пищеварения: язык влажный, живот правильной формы, мягкий, безболезненный.
Отрицательные симптомы: Образцова, Ровзинга, Ситковского, Кохера, Ортнера, Мерфи,
Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга. Перистальтика прослушивается, печень не увеличена,
селезенка не пальпируется. Трехкратный позыв на рвоту. Стул оформлен, ежедневно.
Нервная система: поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь
внятная.
Зрачки: ОД = OS, обычные, нистагма нет; менингеальные симптомы отрицательные, очаговой
симптоматики нет, координация не нарушена.
Мочеполовая система: без патологии, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Локальный статус:
В позе Ромберга устойчива, пальце-носовые пробы выполняет верно, неуверенно. В пространстве
ориентирована. При осмотре на шее слева видны следы пальцевого давления – гематомы,
при пальпации хрящей гортани отмечается выраженная болезненность. При пальпации
мягких тканей лица умеренная болезненность в левой скуловой, височной областях.
Других видимых телесных повреждений не обнаружено.
Данные инструментальных исследований:
Сатурация О2 = 97%.
Проведенная терапия: Фиксация шейного
отдела воротником Шанца
Криотерапия на область гематом, ушибов. Ингаляция О2 50% V = 8 л/мин. Sol.
Analgini
50% - 2 ml в/м
На фоне проведенной терапии головная боль купирована, головокружение
уменьшилось,
АД = 120/70, пульс 76, ЧДД = 16, стурация О2 = 98%
Медэвакуация. Больная транспортировку перенесла удовлетворительно.
О случившемся сообщено в полицию.
