176. Острый фарингит, острые тонзиллиты - Pharyngitis acuta, tonsillitides acutae.

J02.9 Острый фарингит, неуточненный

J03.9 Острый тонзиллит (тонзиллофарингит), неуточненный

Острый тонзиллофарингит - воспаление лимфоидных образований глоточного кольца (чаще небных миндалин) вирусной (80%) или бактериальной этиологии.

Наиболее частые вирусные возбудители: аденовирус, парагрипп, респираторно-синтициальная инфекция, риновирус, энтеровирусы (Коксаки В), Эпстайна-Барр.

Бактериальные возбудители: бета-гемолитический стрептококк группы А (БСГА) (до 30% всех тонзиллофарингитов у детей), стрептококки групп С и G, Str. pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae.

Редкие возбудители: спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы, Neisseria gonorrhoeae, Corynobacterium diphtheriae, грибы рода Candida.

У детей до 3 лет чаще всего встречается  ОРВИ, до 2 лет минимальна вероятность тонзиллита, выявленного бета-гемолитическим стрептококком (чаще болеют старшие дети, подростки).

Фарингит

Першение в горле, гиперемия слизистой зева, задней стенки глотки, сухой кашель, субфебрильная температура. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.

Тонзиллофарингит

Боль в горле, дискомфорт и боль усиливаются при глотании. При неосложненном течении боль симметричная. Возможна иррадиация боли в ухо при глотании.

Отказ маленьких детей от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пище.

Слабость, вялость (инфекционный токсикоз). Лихорадка 38-40°C до нескольких дней.

При тонзиллофарингите вирусной этиологии дополнительно конъюнктивит, острый ринит, кашель, осиплость голоса, диарея, может быть вирусная экзантема.

При тонзиллофарингите, вызванном бета-гемолитическим стрептококком группы А - лимфаденит (увеличение подчелюстных, передне-шейных лимфатических узлов, болезненные при пальпации), скарлатиноподобная сыпь.

Фарингоскопия (осмотр глотки). Гиперемия и отёк нёбных миндалин, нёбных дужек, задней стенки глотки. На нёбных миндалинах, задней стенке глотки - островчатые налёты.

Степень увеличения миндалин

I степень. Миндалины занимают не более 1/3 пространства между передней небной дужкой и средней линией глотки.

II степень. Миндалины увеличены, занимают не более 2/3 пространства между передней небной дужкой и средней линией глотки.

III степень. Миндалины занимают все пространство, достигают средней линии глотки.

Фолликулярная ангина На поверхности небных миндалин видны многочисленные круглые, несколько возвышающиеся желтоватые или желтовато-белые точки.

Лакунарная ангина На фоне гиперемированной поверхности увеличенных миндалин появляются желтовато-белые налеты в устьях лакун.

Герпетическая ангина В области мягкого неба, язычка, на небных дужках, на миндалинах и задней стенке глотки видны небольшие красноватые пузырьки. Через 3-4 дня пузырьки лопаются или рассасываются, слизистая оболочка приобретает нормальный вид.

Язвенно-некротическая (гангренозная) ангина Гнилостный запах изо рта, повышение слюноотделения. Сероватый или желтоватый налет, язвы на поверхности миндалины. Температура тела, как правило, не повышена. 

Осложнения

Ранние гнойно-воспалительные

Гнойный лимфаденит; паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы.

Поздние инфекционно-аллергические

Острая ревматическая лихорадка, ревматическая болезнь сердца, кардит, постстрептококковый гломерулонефрит, синдром стрептококкового токсического шока, PANDAS-синдром (детские аутоиммунные нервно-психические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией).

Клинический анализ крови

При БСГА-тонзиллите: нейтрофильный лейкоцитоз (более 15-20 х 10⁹/л), нейтрофилов - более 10 х 10⁹/л), увеличение СОЭ, СРБ более 30 мг/л.

При вирусной этиологии крайне низкая информативность маркеров воспаления: лейкоцитоза, нейтрофилёза, сдвига влево, СОЭ.

Бактериологическое исследование

Мазок на БСГА - чувствительность и специфичность близка к 100%.

Мазок на BL - дифференциальный диагноз с дифтерией. Предварительный результат через 24 часа, окончательный - через 48-72 часа.

ПОМОЩЬ:

Не требует лечения на догоспитальном этапе.

При температуре выше 38 С:

Физические методы охлаждения.

Метамизол натрий (Анальгин) 50%-2 мл (1000 мг) в/в или в/м или 

Парацетамол 0,5 (500 мг) внутрь.

Тактика

Рекомендация обратиться в поликлинику.

При тонзиллофарингите без  сопутствующих опасных признаков рекомендуются амбулаторное лечение, наблюдение на дому педиатром или врачом общей практики. Повторный осмотр - при сохранении повышенной температуры тела более 3 дней или ухудшении состояния.

Медицинская эвакуация в больницу: дети младше 3 лет; беременные; при тяжелом (или среднетяжелом течении у детей); лица из организованных коллективов; при осложнениях, при лихорадке более 5 суток.

При отказе от госпитализации - актив в ЛПУ, беременным - дополнительно в ЖК.

NB. Больные с ангиной (тонзиллитом) госпитализируются в инфекционное отделение, больные с паратонзиллярным абсцессом - в ЛОР-отделение.

Лечение

При вирусном тонзиллофарингите системные антибиотики не рекомендованы.

При бактериальном тонзиллофарингите.

1) Стартовый антибактериальный препарат.

Феноксиметилпенициллин 12-50 мг/кг в сутки в 3-4 приема. Масса тела менее 25 кг - 375 мг/сут в 2 приема. При массе тела более 25 кг - 750 мг в 3 приема за 1 час до еды.

2) Альтернатива пенициллину.

Амоксициллин 40-60 мг/кг в сутки в 3 приема.

3) По специальным показаниям, при наличии в анамнезе ревматической лихорадки.

Бензатина бензилпенициллин однократное в/м введение при массе тела менее 27 кг - 600 тыс ЕД, при массе более 27 кг - 1,2 млн ЕД независимо от приема пищи.

4) При рецидивирующем течении - защищенные аминопенициллины и цефалоспорины.

Амоксициллин + клавулановая кислота 40-50 мг/кг в сутки в 3 приема.

Цефалексин по 25-50 мг/кг в сутки в 4 приема независимо от еды.

Цефиксим в суспензии в дозе 8 мг/кг 1 раз в сутки или по 4 мг/кг каждые 12 часов после еды.

5) Макролиды при доказанной аллергии на пенициллины и цефалоспорины.

Эритромицин 40 мг/кг в сутки, подросткам - 1,5 г в сутки в 3 приема за 1 час до еды.

Азитромицин по 12 мг/кг в сутки в 1 прием за 1 час до еды.

Кларитромицин с 6-месячного возраста, по 15 мг/кг в сутки в 2 приема независимо от еды.

Джозамицин по 40-50 мг/кг в сутки в 2-3 приема независимо от еды.

Мидекамицин по 50 мг/кг в сутки, подросткам - 1,2 г в сутки в 2 приема за 1 час до еды.

Спирамицин с 6-летнего возраста по 75 тыс ЕД/кг в сутки, при массе тела более 20 кг - 300 тыс ЕД, подросткам - 6 млн ЕД в сутки в 2 приема независимо от приема пищи.

6) Линкозамины при аллергии на бета-лактамы и макролиды.

Клиндамицин с 12-летнего возраста внутрь подросткам 0,6 г/сутки в 3 приема с большим количеством воды, с 3 лет - в инъекциях по 20 мг/кг в сутки.

Линкомицин с 3 лет - внутрь по 30 мг/кг в сутки, подросткам - 1,5 г/сут в 3 приема за 1 час до еды.

Рекомендуемая длительность лечения всеми антибиотиками для эрадикации БСГА - 10 дней за исключением азитромицина - 5 дней.

При отсутствии положительной динамики в течение 48-72 часов от начала лечения - пересмотр диагноза (ОРВИ, инфекционный мононуклеоз), а при уверенности в стрептококковом генезе - смена препарата.

7) Местное лечение

Тонзилгон Н - в острый период: детям с 1 года до 6 лет - по 10 капель, старше 6 лет - по 1 таблетке или 15 капель 5-6 раз в сутки. После устранения боли в горле продолжают лечение препаратом в течение еще 1 недели, капли принимают в неразбавленном виде, некоторое время подержав во рту перед проглатыванием.

8) Противогрибковый препарат (при отофарингеальном кандидозе)

Флуконазол - внутрь по 3-6 мг/кг, подросткам - по 50-100 мг/сут в  1 прием 7-14 дней.

- - -

Лакунарная ангина

Жалобы. Боль в горле, слабость, головная боль, повышение температуры тела, озноб, снижение аппетита.

Объективно. Миндалины гипертрофированы, резко отечны. Лакуны расширены. Желтовато-белое гнойное содержимое лакун образует на поверхности миндалин рыхлый налет в виде мелких очагов слева и пленки справа. Налет не выходит за пределы миндалин, легко удаляется, не образуя кровоточащего дефекта.

Фолликулярная ангина

Жалобы. Выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, с иррадиацией в ухо, повышение температуры тела до 38-40°С, затруднение глотания, симптомы интоксикации – головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах.

1) Объективно. Носовое дыхание свободное, ринореи нет. На миндалинах нагноившиеся фолликулы, просвечивающие сквозь слизистую оболочку в виде мелких пузырьков желто-белого цвета, поверхность миндалин по типу «звездного неба». Кашля, чихания, слезотечения нет и не было. Гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки, миндалин. Данных за паратонзиллярный абсцесс нет. 

***

2) Объективно. Миндалины гипертрофированы, отечны, по всей поверхности миндалин нагноившиеся фолликулы в виде беловато-жёлтых образований размером с булавочную головку. На левой миндалине вскрывшаяся фолликулы, которые образуют гнойный налёт бело-жёлтого цвета, не распространяющийся за пределы миндалины, снимается легко. После снятия налёта миндалина не кровоточит.