438. Тошнота, рвота - Nausea, vomitus

R11 Тошнота и рвота

Тошнота (nausea) — это неприятное, 0болезненное субъективное ощущение, предшествующее рвоте или сопутствующее ей.

Рвота (vomitus) — защитный рефлекс, направленный на удаление содержимого ЖКТ. 

Срыгивание - разновидность рвоты у детей первого года жизни, которое возникает после кормления, без усилия, то есть без напряжения брюшного пресса. Извержение желудочного содержимого при этом не отражается ни на поведении ребенка, ни на его настроении. 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Центральная (мозговая, нервная) рвота.

Тяжелая ЧМТ, нейроинфекция, развитие опухолевого процесса, мигрень.

Гематогенно-токсическая рвота 

почечная недостаточность, кетоацидоз, отравления.

Висцеральная, (собственно рефлекторная)  

поражение органов ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь желудка, холецистит, ЖКБ и др.)

Наиболее частые причины рвоты у детей

Инфекция ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) (дети первого года жизни);

Инфекция ЖКТ (гастрит, гастроэнтерит);

Средний отит;

Инфекции мочевыделительной системы

ЧМТ;

Отравления

Менее частые причины рвоты у детей

Острая кишечная непроходимость (пилоростеноз);

Метаболические нарушения (кетоацидоз);

Заболевания ЦНС, сопровождающиеся внутричерепной гипертензией.

Особенности рвоты при различных заболеваниях

НОВОРОЖДЕННЫЕ

Рвота от перекармливания

Может наблюдаться после каждого кормления при повышенной лактации у матери или при передозировке молока. Общее состояние ребенка удовлетворительное.

Аэрофагия

Чаще в горизонтальном положении, при пеленании, частота различна. Развивается при затрудненном носовом дыхании, аномалиях соска у матери. При рентгенологическом исследовании - значительное скопление воздуха в желудке.

Брахиэзофагус

Частая, обильная рвота у детей грудного возраста. Усиливается в горизонтальном положении. Исчезает, когда ребенок начинает ходить. Рентгенологически - короткий пищевод, желудок вытянут над диафрагмой.

Дивертикул пищевода

Периодическая рвота. В рвотных массах примесь большого количества слизи. Рентгенологически - округлая тень на стенке пищевода.

Перитонит

Непрерывная рвота, не связанная с приемом пищи. Тяжелое общее состояние, коллапс, живот вздут, напряжен. Сгущение крови.

Пилоростеноз

Обильная, частая, фонтаном, возникает на 2-4 неделе жизни. Развитие дегидратации, потеря массы тела, видимая на глаз перистальтика (в виде "песочных часов"). Гипохлоремический алкалоз, гипокалиемия. Рентгенологически - длительная (12-24 ч) задержка бария в желудке. Иногда прощупывается утолщенный пилорический отдел желудка.

Псевдопилоростеноз (адреногенитальный синдром)

Рвота фонтаном, с первых дней жизни, иногда позднее. Дегидратация, дистрофия, может наблюдаться усиленная перистальтика желудка. Метаболический ацидоз, гиперкалиемия, потеря натрия с мочой. Низкий уровень основных гормонов коры надпочечников в крови и мочи.

Пилороспазм

С рождения. Рвота небольшим количеством, частота рвоты варьирует по дням.

ГРУДНЫЕ ДЕТИ

Отит, пневмония (заболевания, не связанные с ЖКТ)

Нечастая, неинтенсивная рвота, наблюдается после кормления и натощак. Появляется в начале или в разгаре заболевания, прекращается при выздоровлении. Симптомы основного заболевания.

Простая диспепсия

После кормления, однократная, иногда повторная. Предшествует поносу или начинается вместе с ним. Общее состояние нетяжелое, частый жидкий стул.

Дизентерия

Нечастая, усиливается при развитии вторичного токсикоза. Чаще предшествует поносу или начинается вместе с ним. Эпидемиологический анамнез, выраженный колитический синдром, бактериологическое исследование. Нейтрофильный лейкоцитоз в крови, изменения ионограммы при вторичном токсикозе.

Колиэнтерит

Многократная в начале заболевания, при длительном течении частота и интенсивность ее различны. Упорная при нарастании токсикоза и умеренно выраженной дегидратации.  Эпидемиологический анамнез, жидкий водянистый стул, бактериологическое исследование кала. Нейтрофильный лейкоцитоз, сгущение крови, ацидоз, вододефицитное, изотоническое или гипертоническое обезвоживание.

Инвагинация кишечника

Многократная в начале заболевания, повторяется приступами. В рвотных массах, помимо желудочного содержимого, желчь, кишечное содержимое. Тяжелое общее состояние. Данные рентгенологического исследования - непроходимость. Прощупывается инвагинат в брюшной полости. Кровавый стул (иногда в виде малинового желе). Гипохлоремия.

ДЕТИ СТАРШЕ 1 ГОДА

Острый гастрит

Погрешности в диете, после приема пищи. Рвотные массы состоят из застоявшейся пищи с примесью слизи, желчи, иногда с прожилками крови.

Энтероколит, колит

Редкая, через определенный период времени после приема пищи. Понос. В испражнениях примесь слизи, иногда крови.

Аппендицит

В начале заболевания нечастая, не связанная с приемом пищи. Признаки раздражения брюшины. Симптомы острого живота. Нейтрофильный лейкоцитоз в крови.

Эпидемический гепатит

Однократная или повторная в начале заболевания, сопровождается анорексией, тошнотой. Увеличение печени, появление желтухи, изменение цвета мочи и кала.

Панкреатит

Частая, мучительная, неукротимая, с начала заболевания. Резкие боли в эпигастральной области. Общее тяжелое состояние, коллапс, повышение активности амилазы в крови и моче.

Ацетонемическая рвота

Неукротимая, начинается внезапно. Появлению рвоты предшествуют недомогание, раздражительность. Запах ацетона от больных, сопор, кома. Сгущение крови, ацидоз, ацетон в крови и моче.

Заболевания почек

В начале заболевания однократная или повторная. Рвота может быть при уремии и почечной колике. Отечный синдром, гипертензия. Изменения в моче, повышение остаточного азота крови, изменения протеинограммы.

Острая азотемия (эклампсия)

Частая, неукротимая. Появляется внезапно, сочетаясь с головной болью, расстройствами зрения, нарушениями сознания, судорогами. Повышенное АД. Гиперазотемия, анурия, олигурия, протеинурия, гематурия.

Кома уремическая

Постепенное усиление рвоты при нарастании азотемии. Появляется после предвестников (головная боль, анорексия, поносы). Данные анамнеза. Протеинурия, гематруия. Признаки почечной недостаточности. Гиперазотемия, гиперкалиемия, ацидоз.

Кома диабетическая

Не связана с приемом пищи, может быть частой. Появляется после предвестников (вялость, тошнота, жажда), в тяжелых случаях потеря сознания, судороги. 

Синдром Уотерхауза-Фридериксена

Неукротимая рвота, возникающая внезапно. Гипертермия, резкая адинамия, коллапс, сыпь, участки цианоза на коже. Биохимические признаки недостаточности коры надпочечников.

Лихорадочные заболевания (грипп, скарлатина, ангина)

В начале заболевания, частота индивидуальная. Сопровождает повышение температуры тела, исчезает по мере ее снижения. Симптомы основного заболевания. Лабораторные данные, характерные для основного заболевания.

Рвота при невротической анорексии

После пищи, данной по принуждению. Впоследствии пищи становится условным раздражителем, вызывающим рвоту. Дети отличаются повышенной возбудимостью, развивающейся на почве неправильного воспитания. Общее состояние нарушается незначительно.

67. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (пищеводное кровотечение) - Varices oesophagi cum haemorrhagia (haemorrhagia oesophagealis)

I85.0 Варикозное расширение вен пищевода с кровотечением

В анамнезе указание на предыдущие кровотечения из вен пищевода, результаты обследования, цирроз печени с портальной гипертензией.

Рвота алой кровью, рвотными массами с примесью светлой крови или рвотными массами по типу кофейной гущи.

ПОМОЩЬ:

Катетеризация вены или в/к доступ. 

NaCl 0,9%-500 мл в/в капельно.

Транексамовая кислота 750 мг (15 мл) в/в. 

Терлипрессин 1 мг (1 мл) в/в.

При SpO2 ≤ 93 %: Ингаляция кислорода.

При шоке, гипотонии: См. Геморрагический шок.

Тактика Медэвакуация в хирургическое отделение. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в поликлинику.

66. Острое желудочно-кишечное кровотечение - Haemorrhagia ventriculointestinalis acuta

K22.6 Синдром Мэллори-Вейса. Желудочно-пищеводное кровотечение

Предрасполагающие факторы: переполнение желудка; предшествующие хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (эзофагит, хр. гастрит, язвы пищевода и кардиального отдела желудка), варикозное расширение вен пищевода; грубые диетические погрешности с употреблением алкогольных напитков.

После предшествующей многократной рвоты или сильного кашля на слизистой пищевода или желудка образуются продольные надрывы слизистой. 

Объективно. Наличие светлой или темной крови в рвотных массах. При выраженном кровотечении: бледность, слабость и снижение артериального давления. В дальнейшем наблюдается черный дегтеобразный стул или мелена.

Болезненность под мечевидным отростком, в эпигастрии, в пилородуоденальной зоне.

К92.2 Острое желудочно-кишечное кровотечение

В анамнезе указание на предыдущие кровотечения из вен пищевода, результаты обследования, цирроз печени с портальной гипертензией, язвенная болезнь желудка или ДПК.

Симптом Бергмана - при язвенной болезни исчезновение боли в проекции язвы после начала кровотечения.

Рвота алой кровью, рвотными массами с примесью светлой крови или рвотными массами цвета "кофейной гущи". Дегтеобразный жидкий стул.

Бледность кожи, обморок, нитевидный частый пульс, гипотония при субкомпенсированной (САД 90-70 мм) и декомпенсированной (САД ниже 70 мм) кровопотере. Рвотные массы красновато-коричневой окраски могут быть при образовании эрозий (например, при кетоацидозе). См. также  Геморрой

ПОМОЩЬ:

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно

Транексамовая кислота 750 мг (15 мл) в/в

ЭКГ (ЭКП) при подозрении на сопутствующую кардиальную патологию

При SpO2 ≤ 93 %: Ингаляция кислорода.

При шоке, гипотонии: См. Геморрагический шок.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

Ректальное исследование

При визуальном осмотре перианальная область не изменена (или имеются наружные геморроидальные узлы, полипы, папилломы, кандиломы, анальные трещины и др.). Сфинктер в тонусе (или недостаточность сфинктера, зияние, выпадение прямой кишки, сфинктероспазм и др.). Ампула прямой кишки пустая (заполнена мягкими или твёрдыми каловыми массами или др.). На высоте указательного пальца патологических образований не выявлено (или определяются геморроидальные узлы, новообразования или другое, с указанием болезненности, размеров, плотности и тд). Болезненности при пальпации стенок прямой кишки нет (или есть с указанием локализации). После извлечения пальца из прямой кишки на перчатке каловые массы коричневого цвета (или другого) цвета, физиологической (или другой) консистенции, или перчатка чистая, или кровянистое, слизистое, гнойное отделяемое).

КАРТЫ ВЫЗОВОВ

К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение

Жалобы. Общая слабость, потливость, снижение АД, тошноту, кашицеобразный стул черного цвета.

Анамнез: Считает себя больным в течение 12 часов. Появилась слабость, тошнота, дважды был разжиженный стул черного цвета и однократная рвота цветом «кофейной гущи». Наличие хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Ректально – на перчатке кал черного цвета. Вес пациента примерно 60 кг.

АД = 100/60 мм рт ст.; ЧСС = 90 уд в мин.; ЧД = 19 в мин.; SpO2 = 96 %; темп. = 36,0 С.

Оказанная помощь. Установка в/в катетера в правом локтевом сгибе. Катетер фиксирован пластырем. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 в/в струйно. Sol. “Tranexami” 750 мг + Sol. Natrii chloridi 0,9%-15 в/в. Ингаляция кислорода 7 л в мин. FiO2 100% аппаратом Medumat standart.

Эффективность. Состояние средней степени тяжести. АД = 130/70 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %.

Медэвакуация. Транспортировка в хирургическое отделение на носилках без отрицательной динамики. Состояние ср. тяжести, АД = 130/70 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода.

К22.6 Синдром Меллори-Вейсса. Алкогольный абстинентный синдром.

Жалобы. Тошнота, общая слабость, тошнота, рвота с кровью, дискомфорт в области эпигастрия, сухость во рту, тремор рук.

Анамнез. Со слов пациента, находился в запое в течение недели. Вчера вечером почувствовал тошноту, была рвота несколько раз желудочным содержимым, затем в рвотных массах появилась кровь, цвет крови не помнит. Сегодня появился дискомфорт в верхней половине живота, который связал с предыдущей многократной рвотой, сухость во рту, тремор рук, рвота стала редкой, но тошнота сохраняется. Сегодня алкоголь не употреблял. Вызвал СМП. Хронических заболеваний нет. Прием недоброкачественной пищи отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С. Кожа бледная, влажная. ЧД 18 в мин., ЧСС 110 уд. в мин., АД 140/90 мм рт ст. (привычное АД – 120/80).  Язык сухой. Обложен белым налетом. Живот мягкий во всех отделах. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии. Рвоты во время осмотра не было. Стул коричневый (со слов), 1 раз в сутки. Последний акт дефекации – вчера, газы отходят. При ректальном исследовании признаков кишечного кровотечения не выявлено. CIWA-Ar – 14 баллов.

Глюкометрия 7,2 ммоль/л.; SpO2 = 97%; ЭКГ (10:20) Синусовая тахикардия, ЧСС 110 в мин., ЭОС вертикальная. Частые желудочковые экстрасистолы. Неспецифические изменения ST-T в грудных отведениях. Признаки ГМЛЖ.

Оказанная помощь. Ингаляция кислородно-воздушной смесью аппаратом КРИ-1 10 л/мин. Sol. Tranexami + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в; Sol. Methoclopramidi + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в; Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml в/в струйно.

Эффективность. После оказанной помощи жалобы менее интенсивные. Состояние средней степени тяжести. АД = 140/80 мм рт ст, ЧСС = 100 в мин., ЧД = 18 в мин., SpO2 = 99%.

Медэвакуация. Во время и после транспортировки состояние стабильное – средней степени тяжести, АД = 140/80 мм рт ст, ЧСС = 100 в мин., ЧД = 18 в мин., SpO2 = 99%.