644. Травмы нижней конечности. Клинические примеры - Traumata extremitatis inferioris. Exempla clinica.

Нижняя конечность Extremitas inferior

11. Бедро Femur

11.1. Пострадавший находился в легковом автомобиле, который съехал с дороги и несколько раз перевернулся. Жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава. Не может встать на правую ногу. При осмотре правый тазобедренный сустав деформирован. Нога немного согнута в коленном и тазобедренном суставе и повернута внутрь. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные – встречают пружинистое сопротивление. Правая нога заметно короче, поясничный лордоз более выраженный.

DS. Задний подвздошный вывих правого бедра. Luxatio coxae posterior (iliaca).

***

11.2. Женщина 65 лет. Около часа назад, вставая со стула, почувствовала щелчок и боль в области правого тазобедренного сустава, упала, не смогла подняться. В 2011 году была сделана операция по замене тазобедренного сустава справа. С тех пор шесть раз был вывих компонента энодопротеза с последующим вправлением в стационаре.

Объективно: Больная лежит на полу. На коже в проекции правого тазобедренного сустава послеоперационный рубец, боль при пальпации, деформация сустава, правая нижняя конечность выпрямлена, стопа ротирована кнаружи.

DS. Привычный вывих тазобедренного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава. Luxatio habitualis componenti iliofemoralis endoprothesis coxae dextrae.

***

11.3. Мужчина 80 лет оступился и упал  на левый бок, ударился областью большого вертела. Появились сильные боли в паховой области. При осмотре больного в горизонтальном положении правая нога ротирована кнаружи. Самостоятельно поставить стопу в вертикальное положение не может. Попытка сделать это с посторонней помощью приводит к появлению сильных болей в тазобедренном суставе. Положителен симптом «прилипшей пятки». Постукивание по пятке и по большому вертелу болезненно.

DS. Перелом шейки левой бедренной кости. Fractura colli ossis femoris sinistri.

***

11.4. Мужчина 65 лет. Жалобы не предъявляет. Бригада СМП вызвана с целью перевозки больного в ЦИТО.

Анамнез. В августе 2009 года упал на улице на левый бок, ударился левой ногой об асфальт. Чувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава, отмечал невозможность стояния на левой ноге. Был доставлен бригадой СМП в отделение травматологии и ортопедии, где был поставлен диагноз "перелом шейки бедра слева".

Больному было проведено скелетное вытяжение сроком 1.5 месяцев. В связи с замедленной консолидацией перелома в октябре 2009 года была проведена операция закрытого остеосинтеза, после которой через две недели больной был выписан домой.

Вопреки предписаниям врача больной стал давать нагрузку на больную ногу уже через полтора-два месяца после операции, а в апреле 2010 года вышел на работу (связанную с большими физическими нагрузками). В августе 2011 года стал отмечать дискомфорт и боли в левом тазобедренном суставе при движениях ноги и нагрузке на ногу, в связи с чем обратился в отделение травматологии и ортопедии, где был диагностирован несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава.  Больному была назначена операция эндопротезирования головки бедренной кости, которая была проведена В октябре 2011 года.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Температура тела - 36.8. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажные, лимфатические узлы не увеличены, отеков нет.

Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Пульс - 94 ударов в минуту. Тоны сердца приглушенные, шумов нет. Живот овальной формы, симметричен, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis: Кожа в области левого тазобедренного сустава гиперемирована, вокруг большого вертела - дугообразный разрез. Края раны отечны, гиперемированы. Движения в суставе безболезненны, амплитуда их ограничена. При пальпации раны отмечается локальная болезненность.

DS: Несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Состояние после эндопротезирования головки бедренной кости. Fractura colli  ossis femoris sinistri non consolidata, pseudoarthrosis. Endoprothesis capitis ossis femoris.

***

11.5. Девочку одиннадцати лет доставили через 40 минут после железнодорожной травмы с оторванной правой нижней конечностью на уровне тазобедренного сустава, с полным его разрушением и тяжелым травматическим шоком. Общее состояние больной крайне тяжелое. Сознание угнетено. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения. АД 75/40 мм. дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Тоны сердца глухие.

DS. Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне тазобедренного сустава. Травматический шок. Amputatio traumatica coxae dextrae. Afflictus traumaticus. 

***

11.6. Мальчик семи лет упал с дерева с высоты три метра. Основная сила удара пришлась на левую ногу. Некоторое время лежал под деревом, не мог подняться.

При осмотре левое бедро припухшее, деформировано, ось его искривлена. Ощупывание места травмы болезненно. Выявляется патологическая подвижность в средней трети бедра. Ребенок не может поднять левую ногу. Чувствительность и двигательная функция стопы сохранены в полном объеме. Пульс на периферических артериях сохранен.

DS. Перелом левой бедренной кости в средней трети. Fractura femoris sinistri in tertio mediale.

***

11.7. Строитель 44 лет во время работы упал с 3-го этажа на строительный мусор. Ушиб правую ногу. Доставлен в травматологическое отделение. При осмотре правое бедро укорочено и деформировано в средней трети. Пальпация этой области болезненна. Определяется патологическая подвижность в месте травмы. Самостоятельно поднять выпрямленную ногу больной не может. По передненаружной поверхности правого бедра в средней трети имеются три раны до 4 см в длину.

DS. Открытый поперечно-оскольчатый перелом средней трети правой бедренной кости. Fractura transversocomminuta aperta femoris dextri in tertio mediale.

***

11.8. Пострадавший 29 лет доставлен в травматологическое отделение с обширной травмой левого бедра и размозжением левой кисти. 

Объективно. Левое бедро резко деформировано, укорочено на 10 см. на передненаружной поверхности левого бедра зияет большая, сильно загрязненная рана размером 20 на 15 см, из раны выступают обрывки мышц. В  глубине раны видны костные отломки бедренной кости. Левая кисть размозжена, ткани ее нежизнеспособны. Общее состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, кожа покрыта холодным потом. Пострадавший вял, адинамичен. АД = 60/0 мм. рт. ст.

DS. Открытый оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости. Размозжение левой кисти. Травматический шок. Fractura comminuta aperta femoris sinistri in tertio mediale. Conquassatio manus sinistrae. Afflictus traumaticus.

***

11.9. Мужчина 38 лет во время работы на электрокаре был придавлен идущим навстречу грузовым автомобилем. Состояние тяжелое, возбужден, пульс 120 в минуту, слабого наполнения. АД = 150/110 мм. рт. ст. Кожные покровы бледные. Левое бедро деформировано, укорочено и искривлено. По задней поверхности в нижней трети левого бедра имеется небольшая ранка 1 на 0,5 см. Из раны течет темно-красная кровь. Бедро значительно увеличено в объеме за счет отека и обширной гематомы, распространившейся до подколенной ямки. Левая голень и стопа холодные, бледные. Пульс на артериях стопы не прощупывается.

На рентгенограмме выявляется оскольчатый перелом левого бедренной кости в средней трети со смещением по длине. На артериограмме определяется разрыв бедренной артерии в нижней трети  на протяжении 8,5 см.

DS. Оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением. Разрыв бедренной артерии в средней трети. Травматический шок.

Fractura comminuta dislocata femoris sinistri in tertio mediale. Ruptura arteriae femoralis. Afflictus traumaticus.

***

11.10. Пострадавший 37 лет получил обширное повреждение обеих бедер в нижней трети с размозжением мягких тканей и костей на грани травматического отрыва. Состояние крайне тяжелое. Пульс на лучевой артерии не определяется. АД = 40/0. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Больной безучастен к окружающим. Обе голени представляют собой бесформенное месиво из костей и мышц.

DS. Открытый перелом обоих бедер в нижней трети с размозжением голеней. Травматический шок. Fractura aperta amborum femorum in tertio inferiore cum conquassatione amborum crurum. Afflictus traumaticus.

12. Колено, голень - Genu, crus

12.1. Пострадавшая, поднимаясь по лестнице, упала и ударилась о ступеньку левым коленом. Левый коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз). Отмечается локальная болезненность при пальпации надколенника. Сгибание коленного сустава болезненно. Разогнутую в коленном суставе ногу больная поднять не может. Между фрагментами надколенника пальпаторно определяется щель.

DS. Поперечный перелом левого надколенника. Fractura patellae sinistrae transversa.

***

12.2. Рабочему 28 лет один час назад на правую голень упала металлическая балка. Состояние средней степени тяжести. На предневнутренней поверхности верхней трети  правой голени имеется  рана размером 10 на 3 см. Отмечается выраженная деформация и укорочение голени. При попытке переложить поврежденную ногу, голень сгибается в месте травмы (патологическая подвижность)

DS. Открытый перелом обеих костей правой голени в верхней трети. Fractura ossium aperta in tertio superiore cruris dextri.

***

12.3. Пострадавшая упала с лестницы на выпрямленную в коленном суставе правую ногу. Максимальная осевая нагрузка пришлась на коленный сустав. В результате травмы появились сильные боли в области правого коленного сустава. В верхней трети правой голени имеется  разлитая гематома, определяется гемартроз. Контуры коленного сустава сглажены. Сустав увеличен в объеме и деформирован. Голень отклонена кнаружи (вальгусное положение). При ощупывании сустава определяется резкая болезненность в области наружного мыщелка и баллотирование надколенника. Активные движения в коленном суставе резко ограничены и болезненны. Больная не может самостоятельно поднять выпрямленную ногу. Появилась боковая подвижность голени. При легком поколачивании по пятке боли резко усиливаются в месте травмы.

DS. Перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости. Fractura condyli lateralis tibiae dextrae.

***

12.4. При разгрузке с автомашины бетонных блоков, один из блоков упал  и ударил близко стоящего студента по ноге. В результате травмы в нижней трети голени образовалась рана с интенсивным кровотечением. До приезда СМП была наложена импровизированный жгут-закрутка выше раны. Кровотечение остановилось. За период транспортировки в травматологическое отделение жгут не перекладывался (в течение 5 часов). При осмотре на передневнутренней поверхности нижней трети левой голени имеется рваная рана размером 4 на 8 см. В глубине раны видны костные отломки большеберцовой кости. Ниже жгута кожа бледная, чувствительность не определяется. После снятия веревки на ее месте остался глубокий раздавливающий след. Кровотечения из раны и пульсации периферических артерий нет. Легкий массаж голени и стопы ничего не изменил.

DS. Открытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети. Синдром длительного сдавления левой голени. Fractura tibiae sinistrae aperta in tertio inferiore. Syndromum compressionis prolongatae cruris sinistri.

13. Голеностопный сустав, стопа - Articulatio talocruralis, pes

13.1. Женщина подвернула левую стопу внутрь. В результате этой травмы появились сильные боли в голеностопном суставе. Беспокоят боли в области наружной лодыжки при ходьбе. Пострадавшая не может твердо наступить на больную ногу. При осмотре левого голеностопного сустава область наружной лодыжки отечна, болезненна при пальпации. Движения в голеностопе ограничены и болезненны.

DS. Перелом наружной лодыжки левого голеностопного сустава. Fractura malleoli lateralis articulationis talocruralis sinistrae.

***

13.2. Рабочий получил удар по наружному краю стопы тяжелой металлической деталью, упавшей с верстака. При осмотре отмечается припухлость и  кровоподтек в области тыла стопы. Пальпация основания пятой плюсневой кости резко болезненна. При потягивании за V палец и при нагрузке по оси боли в месте травмы значительно усиливаются.

DS. Перелом основания V плюсневой кости правой стопы. Fractura ossis metatarsalis quinti pedis dextri.

***

13.3. Пострадавший упал с высоты 2 метров. Основной удар пришелся на левую пятку. Объективно. Левая пятка уплощена, расширена, отечна. Под внутренней лодыжкой кровоподтек. Продольный свод стопы уплощен, нагрузка на пятку невозможна. Сокращение мышц голени вызывает усиление болей в пятке. При осмотре сзади обеих стоп видно, что на поврежденной стороне лодыжки стоят ниже, а ось пяточной кости наклонена внутрь. Активное приведение и отведение, пронация и супинация отсутствуют.

DS. Перелом левой пяточной кости. Fractura ossis calcanei sinistri.

85. Вывихи в суставах нижней конечности - Luxationes in articulationes extremitatis inferioris

Свежими считают вывихи, когда с момента травмы прошло не более 3 дней,

несвежими — от 3 дней до 3 недель, застарелыми — 3 недели и больше.

Деформация сустава. Активные движения в суставе отсутствуют, пассивные движения ограничены, болезненны. Симптом пружинящего сопротивления. Чтобы исключить повреждение сосудисто-нервного пучка необходимо проверить пульсацию артерий, кожную чувствительность и двигательную функцию дистального отдела конечности.

S73.0. Вывих бедра (бедренной кости) Luxatio coxae

На первом месте по частоте стоит подвздошный вывих бедра (85%). Жалобы на сильную боль и потерю функций тазобедренного сустава, возникшие вслед за травмой. Активные движения невозможны. При попытке выполнения пассивных движений – симптом пружинящего сопротивления. Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение.
При подвздошном вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности. Большой вертел определяется выше линии Розера-Нелатона. В ягодичной области на стороне вывиха пальпируется головка бедренной кости. При седалищном вывихе бедро значительно согнуто, несколько ротировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужной впадины.

При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.

При запирательном вывихе бедра нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия определяется выпячивание.

При передних вывихах  бедра (надлонном и запирательном) обычно отмечают синюшную окраску конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.

ПОМОЩЬ

Пульсоксиметрия. Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в

При недостаточном эффекте: Кетамин 0,5 мг/кг (0,01 мл/кг) в/в

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно

Иммобилизация: вакуумный матрас;

При SpO2 ≤ 93%: Ингаляция кислорода.

При травматическом шоке: Ингаляция кислорода, венозный доступ, внутривенное капельное введение солевых и коллоидных растворов; транексамовая кислота 10 мг/кг в/в; при необходимости капельное введение норадреналина или допамина, введение глюкокортикоидов (дексаметазон или преднизолон).

См. Травматический шок

Тактика

1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках.

2. При отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться в поликлинику.

S83 Вывих, растяжение и перенапряжение (деформация) (повреждение) капсульно-связочного аппарата коленного сустава Luxatio, distorsio et distensio articulorum et ligamentorum genus

S83.1. Вывих в коленном суставе Luxatio genus

Для того чтобы произошел вывих, должны быть разорваны все или почти все связки коленного сустава. При вывихе голени повреждаются мениски, а иногда и сосудисто-нервный пучок. Нижняя конечность штыкообразно искривлена на уровне коленного сустава. Коленный сустав деформирован, прощупываются ненормально расположенные мыщелки бедра и голени. Коленный сустав нестабильный. Активные движения в нём невозможны. Конечность укорочена. Контроль пульсации на стопе и иннервации на голени и стопе. Могут быть повреждения малоберцового нерва, подколенных артерии и вены.

S83.0 Вывих надколенника Luxatio patellae

M22.0 Привычный вывих надколенника Luxatio patellae recurrens

Самый главный симптом вывиха коленной чашечки – острая боль после прямой травмы колена или внезапного изменения направления движения ноги.

Дополнительные признаки: отек и скованность движений в колене, деформация коленного сустава, соскальзывание надколенника со своего нормального расположения, невозможность опереться на пораженную ногу, затруднение любых движений в поврежденном колене.

S93.0. Вывих в голеностопном суставе Luxatio articuli talocruralis
Вывихи в голеностопном суставе, как правило, сочетаются с переломами лодыжек или переднего и заднего краёв большеберцовой кости. Возможны вывихи стопы кпереди, кнаружи и кнутри. Характерна боль. Деформация стопы зависит от вида смещения. При задне-внутренних вывихах передний отдел стопы укорочен. Стопа смещена кнутри и кзади, супинирована и максимально согнута. По наружной поверхности выстоит таранная кость.

S93.3. Вывих другой и неуточнённой части стопы Luxatio partium pedis aliarum, non specificatarum

Вывих таранной кости. Боль в месте травмы, голеностопный сустав деформирован. Стопа отклонена кнутри. По передненаружной поверхности стопы прощупывается плотное выпячивание. Кожа над ним белесоватого цвета за счёт ишемии.

Вывих в суставе Шопара. Резкая боль, стопа деформирована, отёчна. Опора на конечность невозможна. Кровообращение дистального отдела стопы нарушено.

Вывих в суставе Лисфранка (вывих плюсневых костей). Нередко вывих сочетается с переломами основания этих костей. Боль в месте повреждения. Стопа деформирована: укорочена, утолщена и расширена  в переднем отделе, умеренно супинирована. Опорная функция стопы нарушена.

S93.1. Вывих пальца(ев) стопы Luxatio digiti (digitorum) pedis

Наиболее частым среди них бывает вывих I пальца в плюснефаланговом суставе в тыльную сторону. I палец деформирован. Основная фаланга расположена над плюсневой под углом, открытым в тыльную сторону. Движения в суставе отсутствуют. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.

ПОМОЩЬ Оценка боли по шкале. Иммобилизация. Холод на область травмы (криопакеты).

При боли ≤ 3 балла или невозможности проведения оценки: Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/м или в/в или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в

При недостаточном эффекте: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в

При боли 4-6 баллов: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в

При недостаточном эффекте: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.

При боли ≥ 7 баллов: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.

Тактика Медэвакуация в стационар (в травмпункт - при вывихах пальцев стопы) 2) При отказе от медэвакуации - рекомендация обратиться в поликлинику или травмпункт.