R44.3 Галлюцинации (зрительные, слуховые, другие)
R46.2 Странное и необъяснимое поведение
Алкогольный абстинентный синдром — комплекс вегетативных, соматоневрологических и психопатологических нарушений, возникающий у больных с хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ) вслед за прекращением (через 6-48 ч) или резким сокращением количества употребляемого алкогольного напитка. СМП может потребоваться в случае тяжелого алкогольного абстинентного синдрома (20 и более баллов по шкале CIWA-Ar), наблюдаемого после многодневного массированного алкогольного эксцесса (запоя).
Клиническая картина
Тяжелый абстинентный синдром проявляется сильным влечением к алкоголю, резко сниженным настроением, идеями виновности и отношения, тревогой с параноидной настроенностью, страхами, эпизодическими иллюзиями или галлюцинациями, двигательным беспокойством, диссомнией (бессонницей), головокружением, гиперакузией, генерализованным тремором, гипергидрозом, тахикардией, артериальной гипертензией, тошнотой, рвотой. Возможны эпилептиформные припадки. При тяжелом алкогольном абстинентном синдроме высока вероятность развития алкогольного делирия на фоне соматической патологии (ЧМТ, СД, язвенная болезнь, панкреатит, гепатит, инфекционное заболевание или острый воспалительный процесс любой локализации, острая и хроническая почечная недостаточность и др.).
Следует отличать алкогольный абстинентный синдром от постинтоксикационного состояния (постинтоксикационный алкогольный синдром), которое может отмечаться у людей, не страдающих алкоголизмом, на следующий день после массивной алкоголизации. Соматовегетативные проявления у обоих синдромов сходны. Базовым отличием будет отсутствие влечения к алкоголю у лиц, не имеющих алкогольной зависимости, а также усиление интоксикационных проявлений в случае приема алкоголя. При алкогольном абстинентном синдроме прием алкоголя уменьшает соматовегетативные проявления и улучшает психическое состояние.
Осложнения и заболевания, сопровождающие ААС
1. Пневмония. 2. Алкогольная кардиомиопатия. 3. Острый панкреатит. 4. Отек головного мозга. 5. Нарушения водно-электролитного баланса за счет гипергидроза, рвоты, лихорадки вплоть до гиповолемического шока. 6. Нарушения кислотно-щелочного баланса - алкалоз (гипервентиляция, рвота), ацидоз (голодание, повторные судороги, гипоксия, дегидратация). 7. Нарушение обмена витаминов. 8. Рабдомиолиз (в результате синдрома позиционного сдавления и серийных эпиприпадков).
Советы позвонившему
Больного не следует оставлять без присмотра.
Диагностика
Шкала оценки состояния отмены алкоголя (CIWA-Ar)
1. Тошнота и рвота. Отсутствуют - 0; легкая тошнота - 1; подкатывающая тошнота с позывами на рвоту - 4; постоянная тошнота с частыми позывами на рвоту и рвота - 7.
2. Тремор пальцев рук и предплечья. Отсутствует - 0; тремора не видно - 1; умеренный тремор, в том числе с распространением на предплечье - 4; тяжелый тремор даже без распространения на предплечье - 7.
3. Пароксизмальная потливость. Отсутствует - 0; влажные ладони - 1; капли пота на лбу - 4; тотальный гипергидроз - 7.
4. Тревога. Отсутствует, спокоен - 0; слегка тревожен - 1; умеренно тревожен или старается контролировать себя так, что тревогу можно заподозрить - 4; эквивалентна острым паническим состояниям, которые можно видеть в состоянии делирия или при острых шизофренических реакциях - 7.
5. Возбуждение (ажитация). Нормальная активность - 0; несколько повышенная активность - 1; умеренно выраженная нетерпеливость и беспокойство - 4; хождение туда-сюда во время обследования или постоянное метание - 7.
6. Головная боль и тяжесть в голове. Отсутствует - 0; очень легкая - 1; легкая - 2; умеренная - 3; умеренно выраженная - 4; выраженная - 5; очень выраженная - 6; исключительно выраженная - 7.
7. Тактильные расстройства. Отсутствуют - 0; очень слабые - 1; легкие - 2; средней тяжести - 3; галлюцинации от средней тяжести до тяжелых - 4; тяжелые галлюцинации - 5; крайне тяжелые галлюцинации - 6; непрерывные галлюцинации - 7.
8. Слуховые нарушения. Отсутствуют - 0; в очень легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 1; в легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 2; в умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 3; умеренно выраженный галлюциноз - 4; выраженные галлюцинации - 5; исключительно выраженные галлюцинации - 6; непрекращающиеся галлюцинации - 7.
9. Визуальные нарушения. Отсутствуют - 0; в очень легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 1; в легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 2; в умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 3; умеренно выраженный галлюциноз - 4; выраженные галлюцинации - 5; исключительно выраженные галлюцинации - 6; непрекращающиеся галлюцинации - 7.
10. Ориентировка и нарушение ясности сознания. Ориентирован и может производить порядковые сложения чисел - 0; не может производить порядковые сложения чисел и не уверен в дате - 1; дезориентирован в дате не более, чем на 2 дня - 2; дезориентирован в дате более, чем на 2 дня - 3; дезориентирован в месте или личности - 4.
----
0-9 баллов - отсутствие или легкая степень абстиненции. 10-19 баллов - средней тяжести. 20 и более баллов - тяжелая абстиненция с высоким риском алкогольного делирия.
ПОМОЩЬ
• Глюкометрия
• Пульсоксиметрия
• ЭКГ (ЭКП)
• Оценка по шкале оценки состояния отмены алкоголя CIWA-Ar
При абстиненции и при CIWA-Ar < 20 баллов (низкий риск делирия: Не требует лечения на этапе оказания СМП.
Тактика 1. Рекомендовать обратиться в наркологическую больницу или наркологический диспансер, при нахождении пациента на дому. 2. Вызов сотрудников полиции, при нахождении пациента в общественном месте или на улице.
----
При высоком риске делирия и при CIWA-Ar ≥ 20 баллов, при психомоторном возбуждении: Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам) 1-2 мг внутрь
При отсутствии эффекта: Диазепам 5-10 мг (1-2 мл) в/м
1) Принятие мер для предотвращения действий, представляющих опасность для пациента и/или окружающих 2) Активное наблюдение за пациентом для предотвращения опасных действий; 3) При необходимости применения мер физического ограничения привлекать родственников и/или полицию.
Тактика 1. Консультация с врачом психиатром для определения тактики:
- медицинская эвакуация в СПО;
- вызов специализированной психиатрической бригады.
----
При наличии признаков токсического действия алкоголя:
----
При тахикардии, артериальной гипертензии и треморе: Метопролол 50-100 мг или Анаприлин 40-80 мг внутрь (снижает активность симпатоадреналовой системы и эффекты от избытка катехоламинов, оказывает седативное действие и уменьшает влечение к алкоголю).
Многократная рвота: Метоклопрамид 0,5% - 2-4 мл в/м или в/в.
----
Тактика 1. В медэвакуации не нуждаются больные с легкими симптомами ААС, необходимо рекомендовать обратиться в наркологический диспансер.
2. Медэвакуация больных:
- тяжелый ААС (выраженные вегетативные симптомы, многократная рвота);
- социальная изоляция (находится один);
- острые заболевания или травмы, требующие медэвакуации (острый живот, ЧМТ, эпилепсия, декомпенсация сахарного диабета, пароксизмальные аритмии, значительная дегидратация и др.)
- истерические формы поведения, психомоторное возбуждение, аутоагрессия, суицидальное поведение;
- наличие в анамнезе судорожного синдрома, алкогольного делирия.
----
Мероприятия на стационарном этапе
В план обследования входят общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (определение концентрации глюкозы, белка и белковых фракций, липидов, билирубина, активности печеночных ферментов), ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки, консультации терапевта и невролога.
Дезинтоксикационная и метаболическая терапия: в/в инфузия изотонического раствора Натрия хлорида или сбалансированных полиионных растворов (раствор Рингера) 400-500 мл, или Реамберин 1,5% - 400 мл в/в.
Натрия тиосульфат 30% 10-20 мл в/в два раза в сутки (через 1,5 часа после введения начинает связывать ацетальдегид).
Аскорбиновая кислота 5% - 5 мл в/в (антиоксидант, блокирует превращение алкоголя в ацетальдегид, способствует выведению неизмененного этанола).
Тамина хлорид 5% 5 мл в/м (профилактика энцефалопатии Вернике).
Пиридоксина хлорид 5% 5 мл в/м (ускоряет выведение этанола и его метаболитов из организма).
Цитофлавин 10 мл в/в
Фуросемид в дозе 1 мг/кг в/в (по показаниям).
При возбуждении, судорожном синдроме, галлюцинациях, бессоннице:
Феназепам в/в или в/м в начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) или Диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.
Нейролептики (для купирования психомоторного возбуждения): Дроперидол 2,5% раствор 1-4 мл в/м или Галоперидол 0,5% раствор 1-2 мл в/м.
При аритмии, артериальной гипертензии: Метопролол 50 мг внутрь или Беталок 0,1% - 5 мл в/в (трижды с интервалом в 5 минут под контролем АД и ЧСС).
При недостаточном эффекте при тахиаритмиях, возможно введение Аспаркама 10 мл в/в.
■ Введение фуросемида без восполнения ОЦК 0,9% раствором натрия хлорида и препаратами калия опасно развитием дегидратации, артериальной гипотензии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза.
■ Назначение ЛС с антихолинергическим и антигистаминным действием (амитриптилин, тригексифенидил, биперидин, хлорпромазин, дифенгидрамин, клозапин) может вызвать делирий.
■ Назначение нейролептиков из группы фенотиазиновых производных (хлорпромазин) может привести к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушениям работы печени.
■ Назначение сердечных гликозидов может вызвать угрожающую брадикардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую экстрасистолию.
■ Быстрое внутривенное введение натрия хлорида провоцирует нарушения со стороны центральной нервной системы, связанные с демиелинизацией нервных волокон.
■ Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама или феназепама опасно развитием нарушения дыхания.
Рекомендации для оставленных дома больных
Необходимо строго следовать всем предписаниям врача. В случае утяжеления физического или психического состояния необходимо вызвать скорую помощь. После купирования абстинентного синдрома рекомендовано начать лечение алкогольной зависимости.
