Карта вызова 526: Вегетативный криз, паническая атака. Изменения на ЭКГ подозрительные на ОКС.

Женщина 36 лет.

Жалобы: небольшое головокружение, других жалоб нет.

Анамнез. Со слов пациентки, сегодня, около сорока минут назад почувствовала необоснованную тревогу, начала задыхаться, было сердцебиение, небольшие колющие боли в груди, немели руки; испытывала страх: думала, что это инсульт. До приезда скорой помощи симптомы регрессировали без приема медикаментов.

Подобный приступ второй за всю жизнь. Первый был около полугода назад и протекал более тяжело. Консультирована кардиологом. Со слов медиков, это была паническая атака.

Вчера была стрессовая ситуация, не сдала экзамен по вождению.

Около пяти лет назад оперирована по поводу порока сердца (со слов, "клапан захлебывался"). Лекарства не принимает. Была одна беременность, протекала нормально. В настоящее время месячные регулярные. Заболевания щитовидной железы, со слов женщины, не было. (В истории болезни упоминается об узловом зобе).

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Больная спокойна, контактна.  Кожные покровы обычной окраски, сухие. Цианоза, отёков нет. 

В лёгких дыхание везикулярное без хрипов. Частота дыхательных движений 17 в минуту.  Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 55 в минуту. АД 115/80 мм рт. ст. (Привычное АД 90/60 мм). Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Неврологический статус: острой очаговой симптоматики, менингеальных знаков нет.

Термометрия: 36,6°С. Сатурация при дыхании атмосферным воздухом 97 %. Глюкоза 7,0 ммоль/л.

ЭКГ. Синусовый ритм. Небольшая элевация ST в I, aVL, V2-V4. Реципрокные изменения в III, aVF.

Ds: Вегетативный криз. Паническая атака? (G90.9)

Помощь. Tab. Captoprili 12,5 mg внутрь.

Tab Acidi acetylsalicylici 250 mg внутрь.

Медицинская эвакуация в кардиологическое отделение для консультации кардиолога и исключения ОКС с подъемом. Состояние при транспортировке стабильное. Сатурация 97%. ЧСС 55. ЧД 17 в мин. АД 110/80 мм. Температура 36,6°С.

В приемном отделении снята ЭКГ: норма.

Карта вызова 484: Гипертонический криз. Паническая атака (реакция на стресс)

Женщина 55 лет.

Жалобы. Чувство тревоги, страха, нехватки воздуха, дрожь в теле; умеренно интенсивная, постоянная тупая головная боль в области затылка.

Анамнез. Примерно в 16:00 после стрессовой ситуации на рабочем месте стало плохо, повысилось АД. Вызвал СМП. За 5 минут до приезда СМП приняла 1 таблетку Корвалола. Вчера вечером вызывала бригаду СМП по поводу повышенного АД. Оказана помощь, оставлена на дому. После перенесенного ковида однажды было подобное состояние с выше описанными жалобами, как реакция на стресс. Со слов больной, с целью снижения АД помогает только в/в инъекция раствора сульфата магния.

Больна ГБ в течение 10 лет, нерегулярно принимает Лизиноприл. Других хронических заболеваний нет. В 2019 удалена левая молочная железа по поводу ЗНО. Аллергии на лекарства нет.

Объективно. Состояние средней тяжести. Ясное сознание. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное. ЧД 20 в минуту. ЧСС 100 в минуту, АД 200/110 мм (привычное АД 130/80 мм, максимальное 210/110 мм). Живот мягкий и безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание в норме. Очаговых неврологических симптомов нет.

ЭКГ. 20:10 Синусовая тахикардия с ЧСС 102 в минуту, отклонение ЭОС влево. Признаки гипертрофии левого желудочка. Сатурация 99%.

Ds. Гипертоническая болезнь II стадии, АГ 3 степени. Гипертонический криз. Паническая атака. I11.9

Помощь. Катетеризация правой локтевой вены. Катетер фиксирован пластырем.

Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Ранее наркотические средства и психотропные вещества больной не вводились. С целью купирования панической атаки в 20:15 введено: 

Sol. Sibazoni 0,5%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Фельдшер ....  Фельдшер ....

После терапии паническая атака купирована, пациентка успокоилась, жалоб нет. Состояние удовлетворительное, АД 150/80 мм. ЧСС 85 в минуту. ЧД 17 в минуту.

От медицинской эвакуации получен письменный отказ. Пациентка оставлена на месте. 

548. Панические расстройства (эпизодическая пароксизмальная тревога)

R45.8 Симптомы и признаки, относящиеся к эмоциональному состоянию. 
К данным расстройствам относят рекуррентные панические атаки, не связанные со специфическими ситуациями или предметами, а часто развивающиеся спонтанно, непредсказуемо. Панические атаки не связаны с проявлениями опасности или угрозы для жизни. В большинстве случаев они наблюдаются в отсутствие явных причин или клинических признаков иного заболевания. В их происхождении определенную роль играют повторяющиеся стрессы, психологические конфликты, а также биологические механизмы. Доказано существование наследственной предрасположенности, обусловленной снижением порога возбуждения норадренергических и серотонинергических ядер ствола мозга, нарушением нейромедиаторных процессов в лимбической системе, а также недостаточностью периферических вегетативных структур.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Жалобы. Ощущение дурноты, немотивированная тревога, страх смерти, страх сойти с ума, чувство нехватки воздуха, ощущение кома в горле,  удушье, тошнота, онемение конечностей, покалывание в кончиках пальцев, судороги в конечностях, чувство прилива, чувство холода, потливость, головокружение, внутреннее напряжение, сердцебиение, перебои в сердце или замирание сердца, ощущение сдавления, удара, толчка в области сердца; учащенное мочеиспускание.

Пациент полностью теряет контроль над собой. Объективно. Психомоторное возбуждение, потливость, артериальная гипертензия или гипотензия, тахикардия, тахипноэ; тонические судороги в кистях рук. Может быть рвота. 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями и состояниями:

- эпилепсия;

- гипоталамическая дисфункция;

- вестибулярные расстройства;

- синдром ночного апноэ;

- патология щитовидной железы;

- феохромоцитома;

- артериальная гипертензия;

- пролапс митрального клапана;

- тревожные расстройства;

- шизофрения;

- депрессия;

- истерия.

Вопросы позвонившему

Необходимо выяснить:

- наблюдались ли приступы в прошлом;

- возникали ли приступы спонтанно, неожиданно, внезапно;

- возникали ли приступы во время ожидания неприятной ситуации («страх страха»);

- возникали ли приступы во время психотравмирующей ситуации или при поездке в метро или в лифте;

- предшествовали ли приступу биологические причины — инфекции, интоксикации, прием гормональных средств, алкоголя или наркотиков.

Советы позвонившему

Самые частые мысли при панических атаках — «я боюсь потерять контроль», «боюсь сойти с ума»,  «я сейчас потеряю сознание», «у меня начинается инфаркт». Необходимо успокоить и разубедить больного.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

К диагностическим критериям панического расстройства относят пароксизмальность, полисистемность вегетативных симптомов, наличие эмоциональных расстройств, ощущение нереальности предметов (дереализация) или «отдаленности» собственного «Я», страх сойти с ума. Обилие жалоб в противовес скудности объективных симптомов.

Помимо опроса необходимо физическое обследование. Внимание следует обратить на сердцебиение, артериальное давление, частоту пульса, наличие потливости, озноба, тремора.

Показания к госпитализации

Если паническую атаку удается купировать, больной в госпитализации не нуждается.

Мероприятия на догоспитальном этапе

Прежде всего пациента следует успокоить, убедить в правильности диагноза и разъяснить, что его симптоматика не является следствием нераспознанного тяжелого соматического заболевания.

Способ применения и дозы лекарственных средств

Используют один из транквилизаторов.

Диазепам в/в и в/м, средняя разовая доза для взрослых — 10 мг (2 мл 0,5% раствора).

Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам*) в/в или в/м, начальная доза для взрослых — 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора).

Мероприятия на стационарном этапе

Если паническая атака не купируется введением феназепама или диазепама, назначают алпразолам внутрь (разовая доза — 0,5 мг, суточная — 1,5 мг), лоразепам внутрь (разовая доза — 0,5 мг, суточная доза — 2 мг), клоназепам внутрь (разовая доза — 0,5 мг, суточная —10 мг) или гидроксизин (разовая доза 25 мг, суточная — 100 мг) внутрь или в/м.

306. Синдром вегетативной дистонии, вегетативные кризы

G90.9 Другие расстройства вегетативной нервной системы

Ds. Синдром вегетативной дистонии (СВД). Вегетативный криз (Паническая атака)

Основные формы. 

1. СВД конституционального характера (в детском возрасте).

2. СВД на фоне острого или хронического стресса.

3. СВД при гормональных перестройках (пубертатный и климактерический период).

4. СВД при эндокринных (СД, тиреотоксикоз) и соматических заболеваниях, протекающих с удушьем или болью (бронх. астма, язвенная болезнь, хр. панкреатит, ЖКБ, МКБ).

5. СВД при заболеваниях нервной системы.

6. СВД при неврозах (наиболее часто).

Факторы риска: нарушение труда и отдыха, низкая физическая активность, избыточный вес, длительное пребывание за компьютером или телевизором, употребление токсических и психостимулирующих веществ.

Симптоматика. 

Обращает на себя внимание обилие жалоб (их красочное описание) с несоответствующей скудностью объективных данных (потливость, эритема кожи при волнении, темные круги вокруг глаз, субфебрилитет). Сами больные убеждены в наличии серьезного невыявленного заболевания. Имеет место тревога, страх, депрессия. Для большинства характерен астенический синдром. Его развитию способствует бессонница, стрессы, нерешенные социальные проблемы.

Вегетативный криз. Паническая атака. Тревожно-вегетативный криз.

Это наиболее яркое проявление ВСД. Возникает внезапно, симптоматика нарастает в течение 10 минут. Присутствуют полисистемные симптомы, эмоционально-аффективные расстройства. Первому приступу обычно предшествует стрессовая, психотравмирующая ситуация. Последующие приступы трудно связать с видимыми психотравмирующими ситуациями. Развитие приступа связано с выделением в кровь избыточного количества адреналина.

Характерно не менее 4 следующих симптомов:

- нарушение дыхания, чувство удушья, невозможность сделать глубокий вдох,"воздух не проходит внутрь" , учащенное дыхание;

- боль или чувство дискомфорта в левой половине грудной клетки, сердцебиение;

- головокружение, ощущение приближающегося обморока;

- абдоминальный дискомфорт, тошнота или позывы к дефекации;

- немотивированная тревога, страх смерти;

- парестезии в руках и ногах;

- ощущение жары, холода в виде волн, "приливов";

- потливость, озноб;

- ощущение скручивания, пульсации, стягивания, жжения, сдавливания, лопания в строго определенном месте (сенестопатии);

- псевдопараличи, псевдопарезы, нарушение походки, заикание, снижение чувствительности;

- чувство дереализации (ощущение нереального мира) и деперсонализации (ощущение невозможности управлять своими действиями);

- немотивированная тревога, беспокойство, потеря контроля за своим состоянием, страх смерти, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок, подавленное настроение;

- немотивированная озлобленность, вспышки раздражения и гнева, неприязнь к окружающим, агрессия, склонность к разрушительным действиям (дисфория).

Заболевания, которые необходимо исключить: ТЭЛА, сердечная астма, бронхиальная астма, тиреотоксикоз, гипертонический криз, пароксизмальные аритмии, гипогликемия, эпилепсия височной локализации, синдром отмены лекарств, прием и злоупотребление ПАВ, шизофрения.

ПОМОЩЬ:

1) Пульсоксиметрия 2) Глюкометрия

При тахикардии: 1) ЭКГ 2) Оказание помощи в соответствии с Тахиартимии и Фибрилляция предсердий

При головной боли: Ацетилсалициловая кислота 1000 мг разжевать и запить водой или Парацетамол 1000 мг внутрь (детям 15 мг/кг) или Кеторолак 30 мг в/в (с 16 лет)

При рвоте: Метоклопрамид 10 мг в/в

При выраженной тревожности, при панической атаке: Диазепам 10 мг (детям 0,3 мг/кг) в/м.

Тактика Рекомендовать обратиться в поликлинику.

Рекомендации:  

Для назначения медикаментозного лечения обратиться к врачу.

Селективный транквилизатор: Афобазол 1 таб. (10 мг) 3 раза в день.

Антидепрессанты: Эсциталопрам (Ципралекс, Линуксин).

Атипичные бензодиазепины: Алпразолам, Клоназепам.

Малые нейролептики: Алимемазин (Тералиджен).

11.08.24

Вегетососудистая дистония G90.9

Жалобы. Беспокойство, страх, дрожание рук, озноб, потливость ладоней, чувство нехватки воздуха, головокружение.

Анамнез. Со слов пациентки, данные жалобы появились 2 часа назад. Своё состояние связывает со стрессом. Подобное состояние не впервые. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...

Объективно. Состояние удовлетворительное.

Сердечно-сосудистая система. ЧСС возможно увеличение. Нормальное или повышенное АД.

Локальный статус. При осмотре: красный дермографизм, гипергидроз ладоней. Повреждений кожных покровов и костно-мышечной системы не выявлено. В пространстве, времени и собственной личности ориентирована.