Жалобы.
Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
Основные жалобы:
- парезы, плегия;
- нарушения
чувствительности;
- нарушения зрения;
- нарушения речи;
- когнитивные
нарушения;
- тошнота, рвота;
- головокружение.
Анамнез:
- с какого (в течение
какого) времени ухудшение;
- последовательность
появления и динамика симптомов/жалоб;
- источник
полученной информации (со слов больного, со слов очевидца, из амбулаторной
карты или выписки из стационара);
- наличие/отсутствие
перенесенных ОНМК;
- неврологический
дефицит после предыдущих ОНМК;
- наличие или
отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);
- наблюдается ли в
поликлинике;
- постоянная
медикаментозная терапия;
- прием лекарственных
препаратов до прибытия бригады СМП (указать препарат, дозировку, за какое время
до СМП);
Аллергологический
анамнез.
При повышении
температуры – эпидемиологический анамнез.
Объективно
В объективных данных
указать:
- тяжесть состояния;
- уровень сознания;
- положение больного и t°C;
- поведение:
спокойное, беспокойное, возбужден;
- контакт: наличие
или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или
нет инструкции врача.
- нарушение когнитивных
функций (памяти, восприятия и др.).
- чувствительность:
указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная
или иная);
- речь (внятная,
дизартрия, афазия);
- зрачки OD
OS (обратить внимание на анизокорию);
- фотореакция (прямая
и содружественная реакция зрачков на свет в норме);
- нистагм: отсутствие
в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;
- асимметрия
лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону
поражения;
- менингеальные
симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);
- очаговые симптомы:
парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация, тип,
выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).
- сухожильные рефлексы D,S
(асимметрия);
- координаторные пробы:
пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с
промахиванием)
- мочеполовая система,
стул: контролирует или нет
Status localis: описывается при наличии травм.
Примечание.
При наличии у пациента
сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:
- определенные виды
чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая,
дискриминационная);
- координаторные пробы.
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при
проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и
ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
Пример №1:
«Инсульт,
не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»
Жалобы на слабость и чувство онемения
в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.
Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12
часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать
со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал.
Жена вызвала СМП.
В анамнезе:
гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в
день). Аллергии на лекарственные препараты нет.
Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание:
ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах
постели.
Кожные покровы: влажные,
обычной окраски. Сыпь отсутствует.
Пролежни: нет.
Отеки: нет. t°= 36,6°. ЧДД 18 в мин., одышки нет.
Патологическое
дыхание – нет.
Пульс 86 в мин.,
ритмичный, наполнение удовлетворит., ЧСС 86 в мин.
АД 180/90
привычное 140/90
максимальное 190/100 мм рт.ст.
Тоны сердца звучные.
Акцент II тона на аорте.
Язык влажный,
не обложен, следов прикуса нет.
Живот форма правильная,
мягкий, доступен глубокой пальпации, защиты нет; безболезненный.
Рвота (частота) отсутствует.
Стул оформленный, один раз в сутки.
Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт:
ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая
снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия)
легкая моторная афазия.
Зрачки OD= OS,
обычные. Фотореакция
прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм:
нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия
лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность
затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.
Очаговые симптомы: правосторонний
гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по
спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского
положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.
Координаторные пробы: пальценосовая
проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с
промахиванием правой ногой.
Мочеполовая система: мочеиспускание
контролирует.
Инструментальные
исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии
учесть прием препаратов до «03»).
Указать эффект от
терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры
гемодинамики и ЧДД.
В случае медицинской
эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и
ЧДД в процессе и после неё.
При
расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.
