644. Травмы нижней конечности. Клинические примеры - Traumata extremitatis inferioris. Exempla clinica.

Нижняя конечность Extremitas inferior

11. Бедро Femur

11.1. Пострадавший находился в легковом автомобиле, который съехал с дороги и несколько раз перевернулся. Жалобы на боли в области правого тазобедренного сустава. Не может встать на правую ногу. При осмотре правый тазобедренный сустав деформирован. Нога немного согнута в коленном и тазобедренном суставе и повернута внутрь. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны, пассивные – встречают пружинистое сопротивление. Правая нога заметно короче, поясничный лордоз более выраженный.

DS. Задний подвздошный вывих правого бедра. Luxatio coxae posterior (iliaca).

***

11.2. Женщина 65 лет. Около часа назад, вставая со стула, почувствовала щелчок и боль в области правого тазобедренного сустава, упала, не смогла подняться. В 2011 году была сделана операция по замене тазобедренного сустава справа. С тех пор шесть раз был вывих компонента энодопротеза с последующим вправлением в стационаре.

Объективно: Больная лежит на полу. На коже в проекции правого тазобедренного сустава послеоперационный рубец, боль при пальпации, деформация сустава, правая нижняя конечность выпрямлена, стопа ротирована кнаружи.

DS. Привычный вывих тазобедренного компонента эндопротеза правого тазобедренного сустава. Luxatio habitualis componenti iliofemoralis endoprothesis coxae dextrae.

***

11.3. Мужчина 80 лет оступился и упал  на левый бок, ударился областью большого вертела. Появились сильные боли в паховой области. При осмотре больного в горизонтальном положении правая нога ротирована кнаружи. Самостоятельно поставить стопу в вертикальное положение не может. Попытка сделать это с посторонней помощью приводит к появлению сильных болей в тазобедренном суставе. Положителен симптом «прилипшей пятки». Постукивание по пятке и по большому вертелу болезненно.

DS. Перелом шейки левой бедренной кости. Fractura colli ossis femoris sinistri.

***

11.4. Мужчина 65 лет. Жалобы не предъявляет. Бригада СМП вызвана с целью перевозки больного в ЦИТО.

Анамнез. В августе 2009 года упал на улице на левый бок, ударился левой ногой об асфальт. Чувствовал резкую боль в области левого тазобедренного сустава, отмечал невозможность стояния на левой ноге. Был доставлен бригадой СМП в отделение травматологии и ортопедии, где был поставлен диагноз "перелом шейки бедра слева".

Больному было проведено скелетное вытяжение сроком 1.5 месяцев. В связи с замедленной консолидацией перелома в октябре 2009 года была проведена операция закрытого остеосинтеза, после которой через две недели больной был выписан домой.

Вопреки предписаниям врача больной стал давать нагрузку на больную ногу уже через полтора-два месяца после операции, а в апреле 2010 года вышел на работу (связанную с большими физическими нагрузками). В августе 2011 года стал отмечать дискомфорт и боли в левом тазобедренном суставе при движениях ноги и нагрузке на ногу, в связи с чем обратился в отделение травматологии и ортопедии, где был диагностирован несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава.  Больному была назначена операция эндопротезирования головки бедренной кости, которая была проведена В октябре 2011 года.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Температура тела - 36.8. Кожные покровы телесного цвета, чистые, влажные, лимфатические узлы не увеличены, отеков нет.

Частота дыхания - 18 в минуту. Дыхание везикулярное по всей поверхности грудной клетки, хрипов нет. Пульс - 94 ударов в минуту. Тоны сердца приглушенные, шумов нет. Живот овальной формы, симметричен, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis: Кожа в области левого тазобедренного сустава гиперемирована, вокруг большого вертела - дугообразный разрез. Края раны отечны, гиперемированы. Движения в суставе безболезненны, амплитуда их ограничена. При пальпации раны отмечается локальная болезненность.

DS: Несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава. Состояние после эндопротезирования головки бедренной кости. Fractura colli  ossis femoris sinistri non consolidata, pseudoarthrosis. Endoprothesis capitis ossis femoris.

***

11.5. Девочку одиннадцати лет доставили через 40 минут после железнодорожной травмы с оторванной правой нижней конечностью на уровне тазобедренного сустава, с полным его разрушением и тяжелым травматическим шоком. Общее состояние больной крайне тяжелое. Сознание угнетено. Пульс на лучевой артерии частый, слабого наполнения. АД 75/40 мм. дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Тоны сердца глухие.

DS. Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне тазобедренного сустава. Травматический шок. Amputatio traumatica coxae dextrae. Afflictus traumaticus. 

***

11.6. Мальчик семи лет упал с дерева с высоты три метра. Основная сила удара пришлась на левую ногу. Некоторое время лежал под деревом, не мог подняться.

При осмотре левое бедро припухшее, деформировано, ось его искривлена. Ощупывание места травмы болезненно. Выявляется патологическая подвижность в средней трети бедра. Ребенок не может поднять левую ногу. Чувствительность и двигательная функция стопы сохранены в полном объеме. Пульс на периферических артериях сохранен.

DS. Перелом левой бедренной кости в средней трети. Fractura femoris sinistri in tertio mediale.

***

11.7. Строитель 44 лет во время работы упал с 3-го этажа на строительный мусор. Ушиб правую ногу. Доставлен в травматологическое отделение. При осмотре правое бедро укорочено и деформировано в средней трети. Пальпация этой области болезненна. Определяется патологическая подвижность в месте травмы. Самостоятельно поднять выпрямленную ногу больной не может. По передненаружной поверхности правого бедра в средней трети имеются три раны до 4 см в длину.

DS. Открытый поперечно-оскольчатый перелом средней трети правой бедренной кости. Fractura transversocomminuta aperta femoris dextri in tertio mediale.

***

11.8. Пострадавший 29 лет доставлен в травматологическое отделение с обширной травмой левого бедра и размозжением левой кисти. 

Объективно. Левое бедро резко деформировано, укорочено на 10 см. на передненаружной поверхности левого бедра зияет большая, сильно загрязненная рана размером 20 на 15 см, из раны выступают обрывки мышц. В  глубине раны видны костные отломки бедренной кости. Левая кисть размозжена, ткани ее нежизнеспособны. Общее состояние крайне тяжелое. Кожа и видимые слизистые бледные, кожа покрыта холодным потом. Пострадавший вял, адинамичен. АД = 60/0 мм. рт. ст.

DS. Открытый оскольчатый перелом средней трети левой бедренной кости. Размозжение левой кисти. Травматический шок. Fractura comminuta aperta femoris sinistri in tertio mediale. Conquassatio manus sinistrae. Afflictus traumaticus.

***

11.9. Мужчина 38 лет во время работы на электрокаре был придавлен идущим навстречу грузовым автомобилем. Состояние тяжелое, возбужден, пульс 120 в минуту, слабого наполнения. АД = 150/110 мм. рт. ст. Кожные покровы бледные. Левое бедро деформировано, укорочено и искривлено. По задней поверхности в нижней трети левого бедра имеется небольшая ранка 1 на 0,5 см. Из раны течет темно-красная кровь. Бедро значительно увеличено в объеме за счет отека и обширной гематомы, распространившейся до подколенной ямки. Левая голень и стопа холодные, бледные. Пульс на артериях стопы не прощупывается.

На рентгенограмме выявляется оскольчатый перелом левого бедренной кости в средней трети со смещением по длине. На артериограмме определяется разрыв бедренной артерии в нижней трети  на протяжении 8,5 см.

DS. Оскольчатый перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением. Разрыв бедренной артерии в средней трети. Травматический шок.

Fractura comminuta dislocata femoris sinistri in tertio mediale. Ruptura arteriae femoralis. Afflictus traumaticus.

***

11.10. Пострадавший 37 лет получил обширное повреждение обеих бедер в нижней трети с размозжением мягких тканей и костей на грани травматического отрыва. Состояние крайне тяжелое. Пульс на лучевой артерии не определяется. АД = 40/0. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Больной безучастен к окружающим. Обе голени представляют собой бесформенное месиво из костей и мышц.

DS. Открытый перелом обоих бедер в нижней трети с размозжением голеней. Травматический шок. Fractura aperta amborum femorum in tertio inferiore cum conquassatione amborum crurum. Afflictus traumaticus.

12. Колено, голень - Genu, crus

12.1. Пострадавшая, поднимаясь по лестнице, упала и ударилась о ступеньку левым коленом. Левый коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз). Отмечается локальная болезненность при пальпации надколенника. Сгибание коленного сустава болезненно. Разогнутую в коленном суставе ногу больная поднять не может. Между фрагментами надколенника пальпаторно определяется щель.

DS. Поперечный перелом левого надколенника. Fractura patellae sinistrae transversa.

***

12.2. Рабочему 28 лет один час назад на правую голень упала металлическая балка. Состояние средней степени тяжести. На предневнутренней поверхности верхней трети  правой голени имеется  рана размером 10 на 3 см. Отмечается выраженная деформация и укорочение голени. При попытке переложить поврежденную ногу, голень сгибается в месте травмы (патологическая подвижность)

DS. Открытый перелом обеих костей правой голени в верхней трети. Fractura ossium aperta in tertio superiore cruris dextri.

***

12.3. Пострадавшая упала с лестницы на выпрямленную в коленном суставе правую ногу. Максимальная осевая нагрузка пришлась на коленный сустав. В результате травмы появились сильные боли в области правого коленного сустава. В верхней трети правой голени имеется  разлитая гематома, определяется гемартроз. Контуры коленного сустава сглажены. Сустав увеличен в объеме и деформирован. Голень отклонена кнаружи (вальгусное положение). При ощупывании сустава определяется резкая болезненность в области наружного мыщелка и баллотирование надколенника. Активные движения в коленном суставе резко ограничены и болезненны. Больная не может самостоятельно поднять выпрямленную ногу. Появилась боковая подвижность голени. При легком поколачивании по пятке боли резко усиливаются в месте травмы.

DS. Перелом наружного мыщелка правой большеберцовой кости. Fractura condyli lateralis tibiae dextrae.

***

12.4. При разгрузке с автомашины бетонных блоков, один из блоков упал  и ударил близко стоящего студента по ноге. В результате травмы в нижней трети голени образовалась рана с интенсивным кровотечением. До приезда СМП была наложена импровизированный жгут-закрутка выше раны. Кровотечение остановилось. За период транспортировки в травматологическое отделение жгут не перекладывался (в течение 5 часов). При осмотре на передневнутренней поверхности нижней трети левой голени имеется рваная рана размером 4 на 8 см. В глубине раны видны костные отломки большеберцовой кости. Ниже жгута кожа бледная, чувствительность не определяется. После снятия веревки на ее месте остался глубокий раздавливающий след. Кровотечения из раны и пульсации периферических артерий нет. Легкий массаж голени и стопы ничего не изменил.

DS. Открытый перелом левой большеберцовой кости в нижней трети. Синдром длительного сдавления левой голени. Fractura tibiae sinistrae aperta in tertio inferiore. Syndromum compressionis prolongatae cruris sinistri.

13. Голеностопный сустав, стопа - Articulatio talocruralis, pes

13.1. Женщина подвернула левую стопу внутрь. В результате этой травмы появились сильные боли в голеностопном суставе. Беспокоят боли в области наружной лодыжки при ходьбе. Пострадавшая не может твердо наступить на больную ногу. При осмотре левого голеностопного сустава область наружной лодыжки отечна, болезненна при пальпации. Движения в голеностопе ограничены и болезненны.

DS. Перелом наружной лодыжки левого голеностопного сустава. Fractura malleoli lateralis articulationis talocruralis sinistrae.

***

13.2. Рабочий получил удар по наружному краю стопы тяжелой металлической деталью, упавшей с верстака. При осмотре отмечается припухлость и  кровоподтек в области тыла стопы. Пальпация основания пятой плюсневой кости резко болезненна. При потягивании за V палец и при нагрузке по оси боли в месте травмы значительно усиливаются.

DS. Перелом основания V плюсневой кости правой стопы. Fractura ossis metatarsalis quinti pedis dextri.

***

13.3. Пострадавший упал с высоты 2 метров. Основной удар пришелся на левую пятку. Объективно. Левая пятка уплощена, расширена, отечна. Под внутренней лодыжкой кровоподтек. Продольный свод стопы уплощен, нагрузка на пятку невозможна. Сокращение мышц голени вызывает усиление болей в пятке. При осмотре сзади обеих стоп видно, что на поврежденной стороне лодыжки стоят ниже, а ось пяточной кости наклонена внутрь. Активное приведение и отведение, пронация и супинация отсутствуют.

DS. Перелом левой пяточной кости. Fractura ossis calcanei sinistri.

86. Переломы костей нижних конечностей - Fracturae ossium extremitatum inferiorum

Перелом проксимального конца бедренной кости Fractura partis proximalis femoris

S72.0. Перелом шейки бедра.

S72.1. Чрезвертельный перелом.

S72.2. Подвертельный перелом.

Чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. Зачастую больные не могут самостоятельно подняться после падения. В покое - нерезкая боль в тазобедренном суставе и в паховой области в покое, при попытке активных и при пассивных движений в конечности - усиление боли. Опора на конечность нарушена. Повреждённая конечность ротирована кнаружи (надколенник и стопа ротированы кнаружи), умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена или имеется припухлость в верхней трети бедра. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки (поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе) и «прилипшей пятки» (больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу).

Диафизарные переломы бедренной кости Fracturae diaphysales femoris

S72.3 Перелом тела (диафиза) бедренной кости:

Особенность травмы — частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л. Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке. При переломах в нижней трети кости возможно повреждение сосудисто-нервного пучка периферическим отломком за счет сокращения икроножных мышц.

Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей Fracturae condylorum femoris et tibiae

S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости

S82.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости

Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опороспособности конечности. 

При осмотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию коленного сустава. Он увеличен в объёме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемартроз) в коленном суставе (флюктуация и баллотирование надколенника). Положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.

Переломы большеберцовой кости Fracturae tibiae

S82.2 Закрытый (открытый) перелом правой (левой) большеберцовой кости (с упоминанием или без упоминания о переломе малоберцовой кости)

S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости

Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке.

Перелом диафизов обеих костей средней трети голени:

Ось голени деформирована: дистальный отдел ротирован кнаружи, смещён в боковом и (или) переднезаднем направлении. Голень укорочена на 1-2 см. В средней трети голени — припухлость, кожные покровы натянуты, бледны и лоснятся. При пальпации определяется локальная болезненность, и патологическая подвижность, ступенькообразная деформация средней трети большеберцовой кости. Осевая нагрузка на голень болезненна. Движения в коленном и голеностопном суставах резко болезненны, ограничены. Пульс на сосудах стопы не ослаблен. Чувствительные расстройства на момент осмотра не определяются.

Переломы надколенника Fracturae patellae

S82.0. Перелом надколенника

Механизм травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры сглажены за счёт гемартроза. При пальпации определяется флюктуация и резкая болезненность. Возможно пропальпировать западение между отломками, идущее чаще горизонтально. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно.

Перелом малоберцовой кости Fractura fibulae

S82.4. Перелом только малоберцовой кости.

При внешнем осмотре имеется отёк, иногда кровоподтёк в месте травмы. Ощупывание вызывает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, выявляют деформацию в виде ступеньки и крепитацию отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. При переломах малоберцовой кости в верхней трети, особенно её головки может поражаться малоберцовый нерв (активные движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности голени).

Перелом лодыжек Fracturae malleolorum

S82.5. Перелом внутренней [медиальной] лодыжки

S82.6. Перелом наружной [латеральной] лодыжки

S82.7 Множественные переломы голени

S82.8 Переломы других отделов голени

Жалобы на боль и ограничение функций голено­стопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в месте повреждения. Там же бывают довольно обширные кровоподтёки, особенно если с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки определяют локальную болезненность, а если есть смещение — деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль.

Перелом обеих лодыжек Fractura utriusque malleolorum

Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создаёт штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограничено, осевая нагрузка на конечность невозможна.

Трёхлодыжечные переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них происходит нарушение целостности переднего или заднего края болыыеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади.

Перелом таранной кости Fractura tali

S92.1. Перелом таранной кости

Голеностопный сустав деформирован за счёт отёка, гемартроза, а при значительных смещениях — выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации – болезненность в проекции таранной кости. Характерен положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция конечности.

Перелом пяточной кости Fractura ossis calcanei

S92.0. Перелом пяточной кости

Перелом чаще возникает при падении на пятки с высоты. Задний отдел стопы отёчен, имеются кровоподтёки по её боковым поверхностям. Пальпация пяточной области болезненная. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на конечность невозможна из-за боли.

Переломы плюсневых костей Fracturae ossium metatarsi

S92.3. Перелом костей плюсны

Обширный отёк и кровоподтёк. При ощупывании – резкая болезненность в месте перелома, иногда деформацию за счёт выстоящих к тылу стопы отломков. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, а также давление с подошвенной стороны болезненны. Активное и пассивное сгибание стопы в тыльную и подошвенную стороны ограничено из-за боли.

Переломы пальцев стопы Fracturae digitorum pedis

S92.4. Перелом большого пальца стопы

S92.5. Перелом другого пальца стопы

Механизм травмы и клиническая картина такие же, как и при переломах плюсневых костей. В некоторых случаях можно выявить патологическую подвижность, крепитацию и углообразное искривление фаланги с вершиной в подошвенную сторону.

ПОМОЩЬ при закрытых переломах

• Оценка боли по шкале

• Иммобилизация

• Холод на область травмы (криопакеты)

При боли ≤ 3 балла (за исключением переломов бедренной и большеберцовой костей): Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/м или в/в

или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в

При недостаточном эффекте: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в.

При боли 4-6 баллов или невозможности проведения оценки: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в. При недостаточном эффекте: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в

При боли ≥ 7 баллов: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в

При переломах бедренной и большеберцовой костей: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.

ПОМОЩЬ при открытых переломах нижних конечностей:

ПОМОЩЬ при открытых переломах

Оценка боли по шкале. Остановка кровотечения. Обработка антисептиком.

Асептическая повязка. Иммобилизация. Холод на область травмы (криопакеты).

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно

Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в

При недостаточном эффекте:

Диазепам 10 мг (детям 0,2-0,5 мг/кг) в/в или Кетамин 0,5-2 мг/кг (0,01-0,04 мл/кг) в/в.

При SpO2 ≤ 93%: Ингаляция кислорода

При травматическом шоке: см. Травматический шок у взрослых 

Травматический шок у детей

Тактика 1. Медицинская эвакуация в стационар, запрос через отдел медицинской эвакуации. 2. Медицинская эвакуация в больницу случаях, не указанных в п. 1 или при наличии направления от врача травматологического пункта. 3. При отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться в травматологический пункт.