Карта вызова 615: Констатация смерти, ЭКС.

Женщина 85 лет.

Повод к вызову: "трудно дышать, без сознания"

Анамнез. Со слов дочери, около сорока минут назад мать попросила помочь сесть на стульчак, чтобы помочиться, внезапно начала трудно дышать и потеряла сознание. Родственники уложили ее на кровать на бок и вызвали СМП. Примерно полчаса назад, до приезда СМП, женщина перестала дышать.

Пациентка в последние несколько недель большей частью находилась в положении лежа, с трудом передвигалась по комнате, были проблемы с суставами. Принимала лизиноприл, иногда обезболивающее. Участковым врачом не осматривалась более года. В 2021 году установлен электрокардиостимулятор.

На кровати в положении на правом боку, ногами к окну, лицом к стене лежит тело женщины без признаков жизни. Тело перевернуто на спину для осмотра. Кожные покровы бледные, цианоз кистей рук и губ. На отлогих частях туловища - трупные пятна в стадии гипостаза. Дыхание не определяется. Пульс на сонных артериях отсутствует. Тоны сердца не выслушиваются. Зрачки широкие, одинаковые, без фотореакции, роговичный рефлекс отсутствует. Симптом Белоглазова положительный. Признаков трупного окоченения нет.

ЭКГ: Выявляется электрическая активность в виде засечек кардиостимулятора с частотой 60 в минуту без желудочковых комплексов.

Ds. Констатация смерти (12:47) R99

Карта вызова 537: ОКС без подъема ST. Ритм кардиостимулятора.

Мужчина 84 года. 

Прибытие на вызов в 00:20 05.11.2024

Жалобы. Сильная боль в прекардиальной области жгучего характера без иррадиации, непостоянная, волнообразная; чувство нехватки воздуха.

Анамнез. Боль появилась около 12 часов назад вне физической нагрузки. Самостоятельно принимал в течение дня эринит по 2 таблетки 2 раза - без выраженного положительного эффекта (боль немного уменьшалась, полностью не купировалась).

В 2002 году перенес острый инфаркт миокарда. Электрокардиостимулятор с 2017 года по поводу АВ-блокады; ГБ III ст, ХСН II А. Наблюдается у врача.

Постоянно принимает ксарелто, лизиноприл, амлодипин, верошпирон.

Выписки из истории болезни имеются на руках.

Объективно. Сознание ясное, положение - сидя, кожные покровы сухие, бледные. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, шум не выслушивается. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги.

ЧД 19 в мин. ЧСС 60 в минуту, АД 110/80 мм (привычное АД 130/80 мм)

Сатурация 94%, температура 36,2 С.

В левой надключичной области под кожей визуализируется и пальпируется твердый предмет округлой формы (кардиостимулятор).

Примерный вес пациента 80 кг.

ЭКГ. 00:28 Ритм кардиостимулятора. QRS расширены 0,12 с.

Ds. ИБС. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (04.11.2024 12:00) I20.0

Помощь

Sol. Nitroglycerini 0,4 mg (1 дозы) в полость рта (через 5 минут боль не уменьшилась)

Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg per os

Tab. Clopidogreli 75 mg per os

Венепункция левой кубитальной вены, установлен в/в катетер с первой попытки, фиксирован лейкопластырем.

С целью купирования болевого синдрома мною, фельдшером Сидоровым И.П. в присутствии второго фельдшера Петрова С.И. назначено и в 00:40 введено: Sol. Morphini 10 mg/ml - 1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в дробно. (подпись).
Болевой синдром полностью купирован.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml в/в капельно.

Транспортировка на носилках.

Кардиомониторирование в процессе транспортировки, ингаляция кислорода FiO2 0.5  9 литров в минуту.

ЧД 18 в мин. ЧСС 60 в минуту, АД 120/80 мм

Сатурация 98%, температура 36,2 С.

Пациент сдан в приемное отделение кардиологического стационара в 01:20.

596. Нарушение функции искусственного водителя ритма сердца - Complicatio propter apparatum cardiacum electronicum

Т82.1 Нарушение функции искусственного водителя ритма (ИВР) сердца

Ds. Несостоятельность ЭКС (Нарушение функции ЭКС) 

Отсутствие захвата миокарда импульсами кардиостимуляции.

Мощности импульса, передаваемого на электрод ЭКС, не хватает, чтобы вызвать сокращение (деполяризацию миокарда).

На ЭКГ: наличие спайков ЭКС без последующих предсердных или желудочковых комплексов. VVI кардиостимулятор. За некоторыми спайками не следует комплекс QRS.

DDD кардиостимулятор. Интермиттирующая потеря захвата стимулирующими импульсами. Желудочковое распознавание и предсердные функции в норме.

Кардиостимуляция с недостаточным распознаванием (недостаточность предсердного распознавания).

Кардиостимулятор ААI распознает не все спонтанные волны Р. Спайки предсердной стимуляции появляются в неподходящее время, возбуждая предсердия, проводятся на желудочки, несмотря на адекватную частоту спонтанной  активности предсердий.

DDD кардиостимулятор. Спайки предсердной и желудочковой стимуляции возникают, несмотря на наличие спонтанных комплексов. Спайки, указанные стрелками, приводят к формированию обычных стимулированных желудочковых комплексов. Другие желудочковые комплексы - сливные, когда активация желудочков происходит частично спонтанно и частично вследствие стимуляции.

Избыточное распознавание

Кардиостимулятор «распознает» отсутствующую спонтанную электрическую активность сердца. Это ведет к необоснованному прекращению кардиостимуляции.

На ЭКГ: слишком длинные интервалы и отсутствие кардиостимуляции.

Слишком широкий промежуток между соседними стимулированными комплексами.

Тахикардия, обусловленная кардиостимуляцией

Редкое осложнение. Стимулированный желудочковый импульс проводится ретроградно на предсердия и вызывает сокращение желудочков с очень коротким интервалом между импульсами.

Тахикардия с предшествующими каждому комплексу QRS спайками ЭКС.

Магнитная частота

Очень простую оценку функции кардиостимулятора можно провести, наложив магнит на кожу над корпусом кардиостимулятора. При этом запускается режим облигатной кардиостимуляции с «магнитной частотой». Импульсы кардиостимуляции в этом случае генерируются с предустановленной частотой, независимо от спонтанных сокращений, наслаиваясь на нормальные сокращения и образуя сливные комплексы.