Карта вызова 379: Аллергический отек гортани, стеноз 2 степени

Жалобы. Со слов мамы: осиплость голоса, грубый навязчивый лающий кашель, одышку при физической нагрузке, инспираторного характера, беспокойство.

Анамнез. Со слов матери: сегодня около 23:00, после вечернего приема молока с медом, ребенок пожаловался на першение в горле. Мама использовала для устранения жалоб аэрозоль для местного применения – гексорал (упаковку от гексорала найти не смогла, т.к. давно ее выкинула). Около 23:03 ребенок начал предъявлять указанные выше жалобы. Вызвана СМП. Аллергии на лекарства и пищевые продукты ранее не было. Хронические заболевания отрицает. За пределы границы РФ не выезжала. Контакт с инфекционными и лихорадящими больными отрицает. В школе карантина нет. Привита по возрасту согласно национальному прививочному календарю. Кашля, насморка, повышения температуры тела не отмечала.

Объективно. Осиплость голоса. Ребенок беспокоен. Инспираторная одышка. ЧД 28 в мин. ЧСС 105 в мин. АД 100/60 мм.

Status localis: При внешнем осмотре видимых повреждений не выявлено. Умеренное втяжение межреберных промежутков. Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.). Пульсоксиметрия: SpO2 = 96%. По шкале Westley 3 балла. Вес 40 кг.

Ds. Аллергический отек гортани. Стеноз 2 степени. J38.4

Оказанная помощь. Sol. Adrenalini 3 mg в разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 3 ml, через небулайзер.

Sol. Budeniti 0,5 mg/ml – 2 ml в разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 3 ml, через небулайзер. Катетеризация периферической вены.

Sol. Prednisoloni 90 mg в разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10 ml, в/венно.

После проведенной терапии самочувствие ребенка улучшилось: лающий кашель и одышка уменьшились, сохраняется умеренная осиплость голоса. Ребенок успокоился. Состояние средней степени тяжести. АД = 110/70 мм рт.ст. ЧСС = Пульс= 100 в мин. ЧД = 25 в мин. SpO2 = 98%.

Принято решение о медэвакуации. Транспортировку перенесла удовлетворительно. Во время и после транспортировки: состояние средней степени тяжести. АД = 110/70 мм рт.ст. ЧСС = Пульс = 100 в мин. ЧД = 25 в мин. SpO2 = 98%.

672. Шкала Уэстли (Westley) - оценка тяжести стеноза гортани

Втяжение уступчивых мест грудной клетки: нет 0, легкое 1, умеренное 2, выраженное 3.
---
Стридор: нет 0, при беспокойстве 1, в покое 2.
---
Цианоз: нет 0, при беспокойстве 4, в покое 5.
---
Сознание: ясное 0, дезориентация 5.
---
Дыхание: нормальное 0, затруднено 1, значительно затруднено 2.

Результат суммируется. 
Приступ легкой степени тяжести - 1-2 балла, средней - 3-7 баллов, тяжелой - 8 и более.

627. Стеноз гортани или трахеи (посттравматический, посттрахеостомический, постинтубационный, идеопатический) - Stenosis pharyngis aut tracheae

J38.6 Стеноз гортани. J95.5 Стеноз трахеи.

Посттравматический, посттрахеостомический, постинтубационный, идиопатический.

Причины: 1)сформированная узкая трахеостома; 2) несостоятельность швов и/или инфицирование раны вокруг трахеостомы с краевым некрозом колец трахеи и кожи, приводящие к заживлению вторичным натяжением с последующим образованием рубцов, суживающих просвет трахеостомы; 3) хроническая травматизация слизистой оболочки трахеи трахеостомической трубкой (механическое раздражение слизистой грудного отдела трахеи концом трахеотомической трубки), вызывающая разрастание рубцовой ткани; 4) ишемия стенки трахеи от давления манжетки интубационной трубки с последующим некрозом и развитием рубцов; 5) трахеомаляция (размягчение стенки трахеи) - в результате флотации стенки в момент выдоха создается препятствие.

Степень стеноза трахеи: на одну треть, две трети, более двух третей диаметра трахеи.

По протяженности поражения: 1 степень – менее 15% всей длины трахеи у конкретного пациента (ограниченный стеноз); 2 степень – от 15% до 30% (стеноз средней протяженности); 3 степень – от 30% до 60% (протяженный стеноз); 4 степень – более 60% (распространенный стеноз).

Жалобы на затруденное дыхание, одышку при физической нагрузке или в покое (возможна как инспираторная, так и экспираторная одышка в зависимости от локализации сужения просвета), кашель с затруднением откашливания мокроты.

Анамнез. Длительная ИВЛ, травмы шеи, ожог гортаноглотки и трахеи, операции на органах шеи и средостения, хондроперихондрит,

Клиника. Шумное стридорозное дыхание (инспираторный или экспираторный стридор), одышка, акроцианоз, цианоз, раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры, кашель с металлическим оттенком, втяжение податливых мест шеи и грудной клетки, психомоторное возбуждение.

Дифференциальный диагноз. Ларингоспазм, бронхиальная астма и ХОБЛ, ХСН, специфическое поражение органов дыхания (гранулемы, туберкулез, сифилис).

ПОМОЩЬ. Ингаляция кислорода. Введение глюкокортикоидов.

Тактика. Транспортировка в ЛОР-отделение.

 

446. Спазм, стеноз гортани. Ларингизм (стридор) - Spasmus, stenosis laryngis. Laryngismus (stridor)

J38.6 Стеноз гортани

Возможные причины
Воспалительные процессы в гортани (подскладочный ларингит, острый ларинготрахеит у детей, нагноительные процессы - абсцессы, флегмоны, хондроперихондриты).
Инфекции (дифтерия, корь, скарлатина, грипп).
Инфекционные гранулемы (туберкулез, сифилис, склерома).
Невоспалительные процессы в гортани (отек аллергического характера или закупорка слизью и корками при уремии, нефритах, заболеваниях сердца и легких).
Новообразования (доброкачественные и злокачественные).
Травмы (механические, термические, химические).
Интубация трахеи.
Нарушение иннервации гортани (периферические и центральные, ятрогенные, травматические, компрессионные, миастения).
Патологические процессы рядом с гортанью (заглоточный абсцесс, глубокие флегмоны шеи, новообразования средостения, пищевода, щитовидной железы).
Пороки развития (врожденные мембраны и кисты).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Компенсированный стеноз
Редкие и глубокие дыхательные экскурсии, уменьшение пауз между вдохом и выдохом, снижение частоты пульса, одышка при физической нагрузке. При физической нагрузке возможна инспираторная одышка, тенденция к брадикардии. КОС - компенсированный дыхательный ацидоз.
Субкомпенсированный стеноз
Инспираторная одышка в покое со стридором (шумное дыхание), учащение дыхания с участием вспомогательных мышц, втяжением надключичных и межреберных промежутков; бледность кожных покровов, цианоз, беспокойство, ортопноэ. КОС - субкомпенсированный дыхательный или смешанный ацидоз.
Декомпенсированный стеноз
Нарастание цианоза, частое поверхностное дыхание, потливость, малый и частый пульс (с замедлением пульса или выпадением пульсовой волны на вдохе - "парадоксальный пульс"), чувство страха, иногда возбуждение. В акт дыхания включаются наружные мышцы гортани, и она совершает максимальные экскурсии при вдохе и выдохе. Больные могут принимать вынужденное положение с запрокидыванием головы назад и опорой на руки. КОС - декомпенсированный дыхательный и метаболический ацидоз. Нарушение ритма сердца является предвестником перехода в стадию асфиксии.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. 
Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Дексаметазон 8 мг в/в. 

Декстроза 5 % - 250 мл в/в капельно. 

ЭКГ-мониторинг. Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода.

При возбуждении:

Диазепам 10 мг в/в или в/м.

При температуре тела > 38°С:
Метамизол натрия 1000 мг в/м.
При нарастающем отеке гортани:
Применение ларингеальной трубки (маски) противопоказано.

Перед интубацией: Атропин 0,5 - 1 мг в/в (по показаниям). 

Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания > 4 баллов по шкале комы Глазго): 

Мидазолам 5 мг в/в (для бригад АиР) и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/в или 

Диазепам 10 мг в/в и Кетамин 1 - 2 мг/кг в/в или 

Мидазолам 5 мг в/в (для бригад АиР) и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/в или 

Диазепам 10 - 20 мг в/в и Фентанил 0,05 - 0,1 мг в/в. 

Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи. ИВЛ/ВВЛ. 

Попытка интубации трахеи однократная. 

При невозможности интубации трахеи: Коникотомия. ИВЛ/ВВЛ.

Тактика. Медицинская эвакуация в стационар 

При отказе от медицинской эвакуации – актив на «03» через 2 часа. 

При повторном отказе - актив в поликлинику.