Карта вызова 493: Кишечное кровотечение? Анемия. Диффузная В-крупноклеточная лимфома.

Женщина 72 лет.

Жалобы. Общая сильная слабость, головокружение в вертикальном положении, одышка.

Анамнез. С августа 2023 года больна неходжкинской диффузной В-клеточной  лимфомой с поражением периферических лимфоузлов, внутригрудных, забрюшинных лимфоузлов, поражением печени и селезенки. Проведено 5 курсов химиотерапии, последний - в этом месяце, выписана из стационара 16.04.24 в удовлетворительном состоянии. Постоянно получает в качестве обезболивающего инъекции кеторола. Принимает также омез. Из хронических заболеваний - ГБ 3 ст., СД 2 типа, ревматоидный полиартрит, хронический пиелонефрит. Анемия. Плохо в течение 3 суток. Боли в левой подвздошной области. Вчера был стул с примесью небольшого количества красной крови. На руках имеется выписка из истории болезни.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Спокойная. Речь не нарушена. Кожа бледная, слегка желтушная. В вертикальном положении не устойчива, падает из-за головокружения. 

Шейные лимфоузлы увеличены, плотно-эластической консистенции. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, систолический шум на верхушке. ЧД 20 в минуту. ЧСС 120 в минуту. АД 90/50 мм. Привычное АД 110/70 мм. Живот мягкий, болезненность в левой подвздошной области. 

Температура 36,7 С. Сатурация 96%.

Примерный вес 65 кг.

ЭКГ

Ds. Кишечное кровотечение? Анемия. Диффузная В-крупноклеточная лимфома. K92.2

Помощь. 2 неудачные попытки венепункции. 
Ингаляция кислорода. 50% 7 л в минуту.

Медэвакуация в многопрофильный стационар (хирургическое и гематологическое отделение).

Карта вызова 482: Болезнь Крона, кишечное кровотечение. ГБ 2 ст., криз.

Мужчина 40 лет.

Жалобы. Боль внизу живота ноющего и периодически схваткообразного характера, жидкий стул с примесью ярко-красной крови, тошнота, позывы на рвоту, общая слабость.

Анамнез. В течение недели боли в животе, неустойчивый стул (запор - разжиженный стул), со вчерашнего вечера - жидкий стул коричневого цвета без примесей. Сегодня утром вызвал СМП, поскольку жидкий стул стал частым (почти каждый час), появилась примесь ярко-красной крови в стуле.

Страдает болезнью Крона в течение двадцати лет, гипертонической болезнью II стадии (имеется выписка из истории болезни на руках с указанием диагнозов и назначенного лечения). Получает лечение по поводу ГБ (Лизиноприл). Из иммунодепрессантов получает Азатиоприн. Периодически проходит лечение в стационаре.

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 АД 170/110 мм. (Привычное АД 130/80 мм, максимальное - 190/110 мм).

Язык влажный, чистый. Живот симметричный, мягкий. При пальпации живота болезненность в правой подвздошной области. Перистальтика сохранена. Печень не увеличена. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Стул - частый жидкий с примесью алой крови.

От ректального осмотра на ДГЭ отказался.

ЭКГ. Ритм синусовый, горизонтальная ЭОС. Данных за острую коронарную патологию нет.

Ds. Болезнь Крона, обострение. Кишечное кровотечение (К50.9) Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, криз.

Помощь. Sol. Etamsylati 125 mg/ml - 4 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml в/в капельно.

Tab. Captoprili 25 mg сублингвально. Медэвакуация. Во время и по окончании транспортировки состояние стабильное ЧД 18 в мин, ЧСС 80 в мин, АД 150/90 мм. 

Карта вызова 457: Кишечное кровотечение. ЗНО ректосигмоидного соединения толстой кишки

Мужчина 67 лет

Жалобы. Общая слабость, обильные кровянистые выделения темно-красного цвета из прямой кишки в течение дня.

Анамнез. Кровянистые выделения - с августа этого года (в течение 2 месяцев), необильные. Принимает по этому поводу этамзилат в таблетках. Сегодня кровянистые выделения стали обильными. Появилась резкая слабость. По этому поводу вызвана СМП.

Болен злокачественным новообразованием ректосигмоидного отдела толстого кишечника в течение двух лет. Имеется выписка из истории болезни на руках: Т4N2M1 St IV, опухоль неоперабельна, имеются метастазы в печень, лимфоузлы брюшной полости. Девять месяцев назад по поводу обтурационной низкой кишечной непроходимости выполнена паллиативная операция - петлевая транзверзостома. Проводилась химиотерапия. В течение двух недель - желтуха, темный цвет мочи.

Сопутствующие заболевания: анемия, ЦВБ, ХИМ I ст., туберкулез левого легкого, состояние после резекции левого легкого (снят с учета в противотуберкулезном диспансере в 2014 году).

Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание 14 баллов по ШКГ. Заторможен. Ориентирован в месте, собственной личности и частично во времени. Пониженного питания. Желтушность кожи и склер. Дыхание жесткое. ЧД 19 в мин. ЧСС 80 в минуту, ритм правильный. АД 90/70 мм (привычное - 120/70 мм). Живот плоский, мягкий и умеренно болезненный по всему животу. В левой подвздошной области имеется anus praeternaturalis (колостома) с калоприемником. Колостома функционирует нормально. Слизистая оболочка слегка гиперемирована, не отечна, кожа вокруг колостомы слегка мацерирована, отечна. Признаков воспаления нет.

Ds. ЗНО толстого кишечника. Кишечное кровотечение. (C19)

Помощь. Внутривенный катетер в правую локтевую вену.

Sol. Natrii chloridi 0,9%-250 ml + Sol. Tranexami 750 mg в/в капельно.

Субъективно отмечает улучшение. АД 100/70 мм.

Транспортировка на носилках в хирургическое отделение стационара.

68. Острое нарушение мезентериального кровообращения - Embolia et thrombosis arteriae mesenterialis

K55.0 Острые сосудистые болезни кишечника

Острую ишемию кишечника вызывают, как правило, эмболы из левых камер сердца или тромбоз мезентериального сосуда вследствие его дегенеративного поражения (атреросклероз, эндартериит, узелковый периартериит, фиброзно-мышечная дисплазия).

Эмболия протекает более «злокачественно», т.к. коллатеральное русло кишки не подготовлено к прекращению кровотока в мигистральной артерии брыжейки. Тромбоз, как правило, является осложнением атеросклеротического поражения, коллатеральные сосуды развиты, поэтому клинические поражения менее выражены. В первые 1-6 часов острой артериальной ишемии возникают ишемические спастическое боли, усиленная перистальтика схваткообразного типа, 7-12 часов («светлый промежуток») – при стихании болей прогрессирующее поражение стенки кишки. Более 12 часов – паралитический илеус – кровавый понос, токсикоз, перитонит.

Дифференциальный диагноз инфаркта кишечника затруднителен, а чаще невозможен без проведения эксплоративной лапароскопии или лапаротомии.

ПОМОЩЬ: ЭКГ (ЭКП). Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно или 

Калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль) 400 мл или 

Калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид (р-р Рингера) 500 мл

При SpO2 ≤ 93 %: Ингаляция кислорода

При шоке: См. Геморрагический шок 

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендровать обратиться в поликлинику.

66. Острое желудочно-кишечное кровотечение - Haemorrhagia ventriculointestinalis acuta

K22.6 Синдром Мэллори-Вейса. Желудочно-пищеводное кровотечение

Предрасполагающие факторы: переполнение желудка; предшествующие хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (эзофагит, хр. гастрит, язвы пищевода и кардиального отдела желудка), варикозное расширение вен пищевода; грубые диетические погрешности с употреблением алкогольных напитков.

После предшествующей многократной рвоты или сильного кашля на слизистой пищевода или желудка образуются продольные надрывы слизистой. 

Объективно. Наличие светлой или темной крови в рвотных массах. При выраженном кровотечении: бледность, слабость и снижение артериального давления. В дальнейшем наблюдается черный дегтеобразный стул или мелена.

Болезненность под мечевидным отростком, в эпигастрии, в пилородуоденальной зоне.

К92.2 Острое желудочно-кишечное кровотечение

В анамнезе указание на предыдущие кровотечения из вен пищевода, результаты обследования, цирроз печени с портальной гипертензией, язвенная болезнь желудка или ДПК.

Симптом Бергмана - при язвенной болезни исчезновение боли в проекции язвы после начала кровотечения.

Рвота алой кровью, рвотными массами с примесью светлой крови или рвотными массами цвета "кофейной гущи". Дегтеобразный жидкий стул.

Бледность кожи, обморок, нитевидный частый пульс, гипотония при субкомпенсированной (САД 90-70 мм) и декомпенсированной (САД ниже 70 мм) кровопотере. Рвотные массы красновато-коричневой окраски могут быть при образовании эрозий (например, при кетоацидозе). См. также  Геморрой

ПОМОЩЬ:

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно

Транексамовая кислота 750 мг (15 мл) в/в

ЭКГ (ЭКП) при подозрении на сопутствующую кардиальную патологию

При SpO2 ≤ 93 %: Ингаляция кислорода.

При шоке, гипотонии: См. Геморрагический шок.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

Ректальное исследование

При визуальном осмотре перианальная область не изменена (или имеются наружные геморроидальные узлы, полипы, папилломы, кандиломы, анальные трещины и др.). Сфинктер в тонусе (или недостаточность сфинктера, зияние, выпадение прямой кишки, сфинктероспазм и др.). Ампула прямой кишки пустая (заполнена мягкими или твёрдыми каловыми массами или др.). На высоте указательного пальца патологических образований не выявлено (или определяются геморроидальные узлы, новообразования или другое, с указанием болезненности, размеров, плотности и тд). Болезненности при пальпации стенок прямой кишки нет (или есть с указанием локализации). После извлечения пальца из прямой кишки на перчатке каловые массы коричневого цвета (или другого) цвета, физиологической (или другой) консистенции, или перчатка чистая, или кровянистое, слизистое, гнойное отделяемое).

КАРТЫ ВЫЗОВОВ

К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение

Жалобы. Общая слабость, потливость, снижение АД, тошноту, кашицеобразный стул черного цвета.

Анамнез: Считает себя больным в течение 12 часов. Появилась слабость, тошнота, дважды был разжиженный стул черного цвета и однократная рвота цветом «кофейной гущи». Наличие хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Ректально – на перчатке кал черного цвета. Вес пациента примерно 60 кг.

АД = 100/60 мм рт ст.; ЧСС = 90 уд в мин.; ЧД = 19 в мин.; SpO2 = 96 %; темп. = 36,0 С.

Оказанная помощь. Установка в/в катетера в правом локтевом сгибе. Катетер фиксирован пластырем. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 в/в струйно. Sol. “Tranexami” 750 мг + Sol. Natrii chloridi 0,9%-15 в/в. Ингаляция кислорода 7 л в мин. FiO2 100% аппаратом Medumat standart.

Эффективность. Состояние средней степени тяжести. АД = 130/70 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %.

Медэвакуация. Транспортировка в хирургическое отделение на носилках без отрицательной динамики. Состояние ср. тяжести, АД = 130/70 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода.

К22.6 Синдром Меллори-Вейсса. Алкогольный абстинентный синдром.

Жалобы. Тошнота, общая слабость, тошнота, рвота с кровью, дискомфорт в области эпигастрия, сухость во рту, тремор рук.

Анамнез. Со слов пациента, находился в запое в течение недели. Вчера вечером почувствовал тошноту, была рвота несколько раз желудочным содержимым, затем в рвотных массах появилась кровь, цвет крови не помнит. Сегодня появился дискомфорт в верхней половине живота, который связал с предыдущей многократной рвотой, сухость во рту, тремор рук, рвота стала редкой, но тошнота сохраняется. Сегодня алкоголь не употреблял. Вызвал СМП. Хронических заболеваний нет. Прием недоброкачественной пищи отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С. Кожа бледная, влажная. ЧД 18 в мин., ЧСС 110 уд. в мин., АД 140/90 мм рт ст. (привычное АД – 120/80).  Язык сухой. Обложен белым налетом. Живот мягкий во всех отделах. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии. Рвоты во время осмотра не было. Стул коричневый (со слов), 1 раз в сутки. Последний акт дефекации – вчера, газы отходят. При ректальном исследовании признаков кишечного кровотечения не выявлено. CIWA-Ar – 14 баллов.

Глюкометрия 7,2 ммоль/л.; SpO2 = 97%; ЭКГ (10:20) Синусовая тахикардия, ЧСС 110 в мин., ЭОС вертикальная. Частые желудочковые экстрасистолы. Неспецифические изменения ST-T в грудных отведениях. Признаки ГМЛЖ.

Оказанная помощь. Ингаляция кислородно-воздушной смесью аппаратом КРИ-1 10 л/мин. Sol. Tranexami + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в; Sol. Methoclopramidi + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в; Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml в/в струйно.

Эффективность. После оказанной помощи жалобы менее интенсивные. Состояние средней степени тяжести. АД = 140/80 мм рт ст, ЧСС = 100 в мин., ЧД = 18 в мин., SpO2 = 99%.

Медэвакуация. Во время и после транспортировки состояние стабильное – средней степени тяжести, АД = 140/80 мм рт ст, ЧСС = 100 в мин., ЧД = 18 в мин., SpO2 = 99%.