Карта вызова 285: Отравление героином. Кома. Интубация.

Жалобы. На момент осмотра не предъявляет, в виду тяжести состояния.

Анамнез. Прохожие обнаружили пациента лежащим на лавочке без сознания. Товарищ пациента, который появился при осмотре, сообщил, что в его присутствии пациент ввел себе в вену дозу героина и через 15 минут потерял сознание. Хронические заболевания: выяснить не удалось. Аллергию на лекарства: выяснить не удалось. Контакты с инфекционными больными: выяснить не удалось. Других данных о перемещении по городам/странам выяснить не удалось в связи с тяжестью состояния.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание - кома 7 баллов по ШКГ. Положение пассивное. Кожа влажная, цианотичная. ЧДД 10 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 100 в мин, ритм правильный, АД 120/80 мм. Язык влажный, следов прикуса нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Поведение спокойное, контакт - недоступен. Зрачки узкие, D=S, фотореакция вялая. Асимметрии лица нет. Определяются следы непроизвольного мочеиспускания.

Status localis. В области тыльной стороны левой кисти, определяются следы инъекций.

Пульсоксиметрия: SpO2-85%; Ps-100 в минуту; глюкометрия - 6.0 ммоль/литр. ЭКГ (00:22): Регулярный синусовый ритм с ЧСС 100 уд/мин. ЭОС горизонтальная. Очаговой коронарной патологии не выявлено. Вес - 90 кг; Рост - 186 см.

Ds. Отравление героином. Кома. Т40.1

Помощь. Санация верхних дыхательный путей. Применение воздуховода

ИВЛ Масочная 100% кислородом (в момент проведения первичного осмотра). Катетеризация правой наружной яремной вены, интравенозным катетером G18, фиксирован пластырем. Ранее наркотические средства и психотропные вещества: информации о приёме выяснить не удалось. С целью вводной анестезии показано введение психотропного вещества. В 00:32 введено: Sol. Sibazoni (Diazepami) 5 mg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% 20 ml - в/венно медленно. Фельдшер _________, Фельдшер _________ . В 00:32 введено: Sol. Ketamini 50 mg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% 20 ml - внутривенно медленно. Фельдшер _________, Фельдшер _________ . Через 2 минуты после введения психотропного вещества достигнута седация (по шкале Ричмонда (RASS) "-3"). Общее состояние тяжелое, АД = 130/80 мм.рт.ст., ЧСС - 90 уд/мин., ЧДД - 16 д.дв. мин. С первой попытки, без технических трудностей, произведена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой No 8, фиксирована фиксатором Томаса. Начата аппаратная ИВЛ Аппаратом Medumat st.: с параметрами МО - 9,5 литра/мин; ЧДД - 15 д.дв.мин; FiO2 - 50%.

В 00: 53 ввиду появления дыхательного паттерна. С целью синхронизации с аппаратом ИВЛ показано введение психотропного вещества: Sol. Sibazoni (Diazepami) 5 mg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% 20 ml - внутривенно медленно. Фельдшер _________ , Фельдшер _________ . Через 2 минуты после введения психотропного вещества достигнута синхронизация с ИВЛ. Общее состояние тяжелое, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС - 88 уд/мин., ЧДД - ИВЛ. Дальнейшая транспортировка без отрицательной динамики. В состоянии средней тяжести доставлен в больницу, передан врачу приемного отделения. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС - 92 уд/мин., ЧДД - ИВЛ.

Карта вызова 273: Токсическое действие этанола. Алкогольная кома

Жалобы. Со слов очевидцев: невозможность разбудить пациента окриком и тормошением, редкое и шумное дыхание.

Анамнез. Со слов знакомых, сегодня утром пациент на улице употреблял крепкий алкоголь: быстро, большими порциями. Затем, в 19:00 того же дня знакомые увидели мужчину спящим под лавочкой, на правом боку, он глубоко и редко дышал, разбудить не удалось, вызвали СМП. Рвоты и судорог не было. Остальной анамнез выяснить не возможно.

Объективно. Общее состояние тяжелое. Сознание: кома - глубина по шкале Глазго 7 баллов. Положение пассивное: лёжа на правом боку. Кожные покровы сухие, бледные. ЧДД 8 в мин., пульс 100 в мин. ритмичный, ЧСС 100 уд в мин. АД 90/50 мм.рт.ст. привычноеи максимальное АД не известно. Живот - форма правильная. Симметричный, мягкий, мышечного напряжения нет. Симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не возможно провести и оценить. Перистальтика ослаблена. Печень +5 см от края рёберной дуги Селезенка: не пальпируется. Рвота: при СМП не было. Стул: при СМП не было. Продуктивному контакту не доступен. Стоны в ответ на болевую стимуляцию. Зрачки OD=OS, широкие. Фотореакция ослаблена OD=OS. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Очаговые симптомы отсутствуют. Координаторные пробы не возможно провести и оценить. Мочеиспускания при БСМП не было. При проверке симптома поколачивания - нет реакции с двух сторон.

Status localis: Область носовых ходов запачкана тёмно-красными корками, крепитации и выделений нет. Область рта чистая. Ликвореи из ушей и носа нет, параорбитальные области не изменены. Шкала Глазго: открывание глаз на болевой раздражитель (2 балла), речевой ответ на боль стоны(2 балла), двигательный ответ - на боль сгибание конечностей в суставах (3 балла). Ramsay (V уровень) - спит, отвечает на болевую стимуляцию сгибанием конечностей. Richmond (-4) - глубокая седация (отвечает на болевую стимуляцию сгибанием конечностей). Глюкометрия 6,5 ммоль/л, SpO2 мочка уха=88%, масса пациента=80 кг. ЭКГ-мониторинг PhilipsMP5 (с 15:52) ритм регулярный синусовый 100 ударов в минуту. ЭКГ (19:30): ритм регулярный синусовый, ЧСС 105 уд/мин. ЭОС вертикальное. PQ=0,16", QRS=0,11", QT=0,38". Признаков острых очаговых изменений миокарда не выявлено.

Ds. Токсическое действие этанола. Алкогольная кома. T51.0

Оказанная помощь. Sol. Atropini sulfatis 1 mg/ml-0,5 ml+Sol. Natrii chloridi 0,9%-9 ml, i/v (в/венно). Санация верхних дыхательных путей. Ингаляция кислорода при помощи маски аппаратом LTV Pulmonetic 1200, CPAP, FiO2=50%, МОД=9 л/мин, до уровня SpO2 мочка уха=99%. Катетеризация правой и левой латеральной подкожной вены предплечья B|Braun G18. Sol. Natrii hydrocarbonatis 5%-200 ml, i/v, со скоростью 60 кап/мин. Sol. Thiamini 50 mg/ml-2 ml+ Sol. Natrii chloridi 0,9%-18ml внутривенно, медленно- Sol. Pyridoxini 50mg/ml-3 ml+ Sol. Natrii chloridi 0,9%-17 ml- внутривенно, медленно Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml - в/венно), v=120 кап/мин; Sol. Reamberini 1,5%-500 ml, i/v, со скоростью 60 кап/мин. Sol. Propofoli 10 mg/ml-16 ml со скоростью 0,1 мл/сек, в/венно.

Аппликационная анестезия Gel «Instillagel» корня языка и глотки, тем же средством обработка ЭТТ. Под прямой ларингоскопией при полной визуализации голосовой щели одноразовым клинком Mc#3, с первой попытки без технических трудностей проведена оротрахеальная интубация эндотрахеальной трубкой (ЭТТ) No8,5 до отметки 22 см у резцов, сразу после чего внутренняя поверхность ЭТТ при выдохах пациента запотевает, герметизация ЭТТ и трахеобронхиального дерева (ТБД), контрольная ВВЛ аппаратом LTV Pulmonetic 1200, SIMV (РСinsp=33 см.Н2O), ЧДД=15 в минуту, FiO2=50%, ДО=640 мл, ПДКВ=2 см.Н2O, которая вызывает симметричную экскурсию грудной клетки, над всеми полями легких аускультируется ясное жесткое дыхание без немых зон, состояние пациента тяжелое, области межреберий и яремной вырезки не изменены, дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, сознание кома (7 баллов по шк. Глазго), ЧСС=88 уд/мин., АД 90/60 мм.рт.ст., SpO2 =99%, PetCO2 =30мм.Hg.

Медэвакуация. Во время транспортировки состояние пациента тяжёлое, сознание кома (7 балла по шк.Глазго), продолжена инфузия, санация ВДП и ТБД каждые 5 мин., ЧСС=83 уд/мин., АД 110/70 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ВВЛ дыхание ровное свободное), зрачки в центральном положении, кожа тела теплая, сухая, SpO2 =99%, PetCO2 =30 мм.Hg, По прибытии в ГКБ состояние пациентки тяжелое, сознание кома (7 балла по шк.Глазго), ЧСС=82 уд/мин., АД 110/70 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ВВЛ в прежнем режиме), дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, кожа тела теплая, сухая, SpO2 =99%, PetCO2=30 мм.Hg.

5. Кома неясного генеза - Coma e causa ignota

R40.2 Кома неуточненная

Выявить причину комы не удается. Уровень сознания по шкале Глазго от 3 до 8 баллов.

АТОМИК (наиболее частые причины комы): А - алкоголь, Т - травма, О - отравление, М - метаболические нарушения (кетоацидоз, уремия), И - инфекция, К- карбон (отравление угарным газом).

ПОМОЩЬ: 

• Санация верхних дыхательных путей.

• Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

• Пульсоксиметрия

• Ингаляция кислорода

• Глюкометрия

• Термометрия

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

• Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства

• ИВЛ/ВВЛ

• Капнометрия-капнография (для бригад АиР) - целевые значения EtCO2 - 35-40 мм рт.ст.

Натрия хлорид+калня хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота (Стерофундин)500 мл или Натрия хлорид 0.9% - 500 мл в/в капельно

• ЭКГ (ЭКП)

• ЭКГ-мониторинг

При САД < 90 мм рт.ст. или снижении долее чем на 30 мм рт.ст. от привычного уровня: 

• Установка второго в венного катетера

Одновременно с инфузией солевого раствора: Норэпинефрин 0.5-5 мкг/кг/мин в разведении Дектрозы 5% или Допамин 5-10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0.9% в венно через шприцевой дозатор или капельно

При судорогах: Диазепам 10 мг (2 мл) в в

При сохранении судорог:

Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в

или Мидазолам 0.2 мг/кг болюсно, затем 0.02-0.1 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0.9% до 20-50 мл через шприцевой дозатор (для бригад АиР)

или Пропофол 2 мг/кг болюсно, затем 2-6 мг/кг/час (для бригад АиР)

или Тиопентал натрия 3-5 мг/кг в/в (для бригад АиР)

При сохранении судорог:

Пипекурония бромид 4 мг в/в (для бригад АиР)

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - активный аудиоконтроль

3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.

23.07.24