Карта вызова 285: Отравление героином. Кома. Интубация.

 Жалобы. На момент осмотра не предъявляет, в виду тяжести состояния.

Анамнез. Прохожие обнаружили пациента лежащим на лавочке без сознания. Товарищ пациента, который появился при осмотре, сообщил, что в его присутствии пациент ввел себе в вену дозу героина и через 15 минут потерял сознание. Хронические заболевания: выяснить не удалось. Аллергию на лекарства: выяснить не удалось. Контакты с инфекционными больными: выяснить не удалось. Других данных о перемещении по городам/странам выяснить не удалось в связи с тяжестью состояния.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание - кома 7 баллов по ШКГ. Положение пассивное. Кожа влажная, цианотичная. ЧДД 10 в мин. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 100 в мин, ритм правильный, АД 120/80 мм. Язык влажный, следов прикуса нет. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Поведение спокойное, контакт - недоступен. Зрачки узкие, D=S, фотореакция вялая. Асимметрии лица нет. Определяются следы непроизвольного мочеиспускания.

Status localis. В области тыльной стороны левой кисти, определяются следы инъекций.

Пульсоксиметрия: SpO2-85%; Ps-100 в минуту; глюкометрия - 6.0 ммоль/литр. ЭКГ (00:22): Регулярный синусовый ритм с ЧСС 100 уд/мин. ЭОС горизонтальная. Очаговой коронарной патологии не выявлено. Вес - 90 кг; Рост - 186 см.

Ds. Отравление героином. Кома. Т40.1

Помощь. Санация верхних дыхательный путей. Применение воздуховода

ИВЛ Масочная 100% кислородом (в момент проведения первичного осмотра). Катетеризация правой наружной яремной вены, интравенозным катетером G18, фиксирован пластырем. Ранее наркотические средства и психотропные вещества: информации о приёме выяснить не удалось. С целью вводной анестезии показано введение психотропного вещества. В 00:32 введено: Sol. Sibazoni (Diazepami) 5 mg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% 20 ml - в/венно медленно. Фельдшер _________, Фельдшер _________ . В 00:32 введено: Sol. Ketamini 50 mg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% 20 ml - внутривенно медленно. Фельдшер _________, Фельдшер _________ . Через 2 минуты после введения психотропного вещества достигнута седация (по шкале Ричмонда (RASS) "-3"). Общее состояние тяжелое, АД = 130/80 мм.рт.ст., ЧСС - 90 уд/мин., ЧДД - 16 д.дв. мин. С первой попытки, без технических трудностей, произведена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой No 8, фиксирована фиксатором Томаса. Начата аппаратная ИВЛ Аппаратом Medumat st.: с параметрами МО - 9,5 литра/мин; ЧДД - 15 д.дв.мин; FiO2 - 50%.

В 00: 53 ввиду появления дыхательного паттерна. С целью синхронизации с аппаратом ИВЛ показано введение психотропного вещества: Sol. Sibazoni (Diazepami) 5 mg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% 20 ml - внутривенно медленно. Фельдшер _________ , Фельдшер _________ . Через 2 минуты после введения психотропного вещества достигнута синхронизация с ИВЛ. Общее состояние тяжелое, АД 120/70 мм.рт.ст., ЧСС - 88 уд/мин., ЧДД - ИВЛ. Дальнейшая транспортировка без отрицательной динамики. В состоянии средней тяжести доставлен в больницу, передан врачу приемного отделения. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС - 92 уд/мин., ЧДД - ИВЛ.

Карта вызова 273: Токсическое действие этанола. Алкогольная кома

 Жалобы. Со слов очевидцев: невозможность разбудить пациента окриком и тормошением, редкое и шумное дыхание.

Анамнез. Со слов знакомых, сегодня утром пациент на улице употреблял крепкий алкоголь: быстро, большими порциями. Затем, в 19:00 того же дня знакомые увидели мужчину спящим под лавочкой, на правом боку, он глубоко и редко дышал, разбудить не удалось, вызвали СМП. Рвоты и судорог не было. Остальной анамнез выяснить не возможно.

Объективно. Общее состояние тяжелое. Сознание: кома - глубина по шкале Глазго 7 баллов. Положение пассивное: лёжа на правом боку. Кожные покровы сухие, бледные. ЧДД 8 в мин., пульс 100 в мин. ритмичный, ЧСС 100 уд в мин. АД 90/50 мм.рт.ст. привычноеи максимальное АД не известно. Живот - форма правильная. Симметричный, мягкий, мышечного напряжения нет. Симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не возможно провести и оценить. Перистальтика ослаблена. Печень +5 см от края рёберной дуги Селезенка: не пальпируется. Рвота: при СМП не было. Стул: при СМП не было. Продуктивному контакту не доступен. Стоны в ответ на болевую стимуляцию. Зрачки OD=OS, широкие. Фотореакция ослаблена OD=OS. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Очаговые симптомы отсутствуют. Координаторные пробы не возможно провести и оценить. Мочеиспускания при БСМП не было. При проверке симптома поколачивания - нет реакции с двух сторон.

Status localis: Область носовых ходов запачкана тёмно-красными корками, крепитации и выделений нет. Область рта чистая. Ликвореи из ушей и носа нет, параорбитальные области не изменены. Шкала Глазго: открывание глаз на болевой раздражитель (2 балла), речевой ответ на боль стоны(2 балла), двигательный ответ - на боль сгибание конечностей в суставах (3 балла). Ramsay (V уровень) - спит, отвечает на болевую стимуляцию сгибанием конечностей. Richmond (-4) - глубокая седация (отвечает на болевую стимуляцию сгибанием конечностей). Глюкометрия 6,5 ммоль/л, SpO2 мочка уха=88%, масса пациента=80 кг. ЭКГ-мониторинг PhilipsMP5 (с 15:52) ритм регулярный синусовый 100 ударов в минуту. ЭКГ (19:30): ритм регулярный синусовый, ЧСС 105 уд/мин. ЭОС вертикальное. PQ=0,16", QRS=0,11", QT=0,38". Признаков острых очаговых изменений миокарда не выявлено.

Ds. Токсическое действие этанола. Алкогольная кома. T51.0

Оказанная помощь. Sol. Atropini sulfatis 1 mg/ml-0,5 ml+Sol. Natrii chloridi 0,9%-9 ml, i/v (в/венно). Санация верхних дыхательных путей. Ингаляция кислорода при помощи маски аппаратом LTV Pulmonetic 1200, CPAP, FiO2=50%, МОД=9 л/мин, до уровня SpO2 мочка уха=99%. Катетеризация правой и левой латеральной подкожной вены предплечья B|Braun G18. Sol. Natrii hydrocarbonatis 5%-200 ml, i/v, со скоростью 60 кап/мин. Sol. Thiamini 50 mg/ml-2 ml+ Sol. Natrii chloridi 0,9%-18ml внутривенно, медленно- Sol. Pyridoxini 50mg/ml-3 ml+ Sol. Natrii chloridi 0,9%-17 ml- внутривенно, медленно Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml - в/венно), v=120 кап/мин; Sol. Reamberini 1,5%-500 ml, i/v, со скоростью 60 кап/мин. Sol. Propofoli 10 mg/ml-16 ml со скоростью 0,1 мл/сек, в/венно.

Аппликационная анестезия Gel «Instillagel» корня языка и глотки, тем же средством обработка ЭТТ. Под прямой ларингоскопией при полной визуализации голосовой щели одноразовым клинком Mc#3, с первой попытки без технических трудностей проведена оротрахеальная интубация эндотрахеальной трубкой (ЭТТ) No8,5 до отметки 22 см у резцов, сразу после чего внутренняя поверхность ЭТТ при выдохах пациента запотевает, герметизация ЭТТ и трахеобронхиального дерева (ТБД), контрольная ВВЛ аппаратом LTV Pulmonetic 1200, SIMV (РСinsp=33 см.Н2O), ЧДД=15 в минуту, FiO2=50%, ДО=640 мл, ПДКВ=2 см.Н2O, которая вызывает симметричную экскурсию грудной клетки, над всеми полями легких аускультируется ясное жесткое дыхание без немых зон, состояние пациента тяжелое, области межреберий и яремной вырезки не изменены, дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, сознание кома (7 баллов по шк. Глазго), ЧСС=88 уд/мин., АД 90/60 мм.рт.ст., SpO2 =99%, PetCO2 =30мм.Hg.

Медэвакуация. Во время транспортировки состояние пациента тяжёлое, сознание кома (7 балла по шк.Глазго), продолжена инфузия, санация ВДП и ТБД каждые 5 мин., ЧСС=83 уд/мин., АД 110/70 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ВВЛ дыхание ровное свободное), зрачки в центральном положении, кожа тела теплая, сухая, SpO2 =99%, PetCO2 =30 мм.Hg, По прибытии в ГКБ состояние пациентки тяжелое, сознание кома (7 балла по шк.Глазго), ЧСС=82 уд/мин., АД 110/70 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ВВЛ в прежнем режиме), дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, кожа тела теплая, сухая, SpO2 =99%, PetCO2=30 мм.Hg.

5. Кома неясного генеза - Coma e causa ignota

R40.2 Кома неуточненная

Выявить причину комы не удается. Уровень сознания по шкале Глазго от 3 до 8 баллов.

АТОМИК (наиболее частые причины комы): А - алкоголь, Т - травма, О - отравление, М - метаболические нарушения (кетоацидоз, уремия), И - инфекция, К- карбон (отравление угарным газом).

ПОМОЩЬ: Положение больного на боку. Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Термометрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% – 250-500 мл (Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250-500 ml) в/в капельно.

ЭКГ-мониторинг.

---

Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

---

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Для бригад АиР: Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

или Диазепам 10–20 мг в/в и Кетамин 1–2 мг/кг в/в

или Пропофол 1,5–2 мг/кг в/в

При необходимости: Суксаметония хлорид 1–1,5 мг/кг в/в

Пипекурония бромид 50–80 мкг/кг в/в при необходимости более чем 30 минутной релаксации при ИВЛ.

---

При САД < 90 мм рт.ст. или снижении более чем на 30 мм рт.ст. от привычного уровня: Установка второго в/венного катетера. 

Норэпинефрин 0,03–3 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно со скоростью 5–10 мкг/кг*мин или через шприцевой дозатор.

---

При судорогах: Диазепам  10-20 мг (2-4 мл) (Sol. Sibazoni 0,5%-2 ml) в/в.

При продолжающихся судорогах: Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/в, ингаляция кислорода.

Для бригад АиР (при продолжающихся судорогах): Пропофол 1,5–2 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг) в/в.

При необходимости: Пипекурония бромид 50–80 мкг/кг в/в. ИВЛ

-----

Пример описания в карте вызова введения Норадреналина через шприцевой дозатор:

Sol. Norepinephrini 2 mg/ml-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% ad 50 ml i/v, Mindray Bene Fusion SP5, v = 11,3 ml/h (0.5 mcg/kg/min)

Тактика обеспечения проходимости дыхательных путей

1. Старший бригады: Масочная ВВЛ 100% кислородом в течение минуты (FiO2 1.0), пульсоксиметрия.

Помощник: Катетеризация вены, стабилизация гемодинамики, подготовка к использованию капнографа (при наличии).

2. Старший бригады: контроль пульса (наличие брадикардии, урежения пульса на 30% от нормы и более), уровня сознания по шкале ком Глазго, определение дозы введения препаратов для премедикации.

Помощник: Введение в/в при наличии брадикардии : 

Атропин (Sol. Atropini sulfatis 0,1%-0,5-1 ml) 0,5-1 мг в/в. 

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы Глазго: 

Мидазолам  5 мг (Sol. Midazolami 5 mg/ml - 1 ml) в/в, детям: 0,2–0,3 мг/кг (0,1–0,15 мл/кг) + Кетамин 1-2 мг/кг (Sol. Ketamini 50 mg/ml - 2 ml) в/в, детям: 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг);

или Диазепам 10 мг (Sol. Sibazoni 5 mg/ml - 2 ml) в/в, детям: 0,2–0,5 мг/кг (0,04–0,1 мл/кг) + Кетамин 1-2 мг/кг в/в;

или Мидазолам 5 мг в/в + Фентанил 0,05 - 0,1 мг (Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 1 ml) в/в, детям: 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг);

или Диазепам 0,5 мг/кг + Фентанил 0,005 - 0,008 мг/кг в/в, через 10-20 мин. повторно Фентанил  0,005-0,008 мг/кг (кратность введения зависит от времени выполнения медицинской эвакуации);

или Пропофол 2–4 мг/кг  (Emuls. Propofoli 10 mg/ml (1%) - 20 ml) в/в. детям: (0,2–0,4 мл/кг).

3. Старший бригады. 

Диагностика нестабильности шейного отдела позвоночника, перелома челюстей, неудобного положения пациента. 

1) При отсутствии: назначение Суксаметония хлорида. 

2) При наличии: установка надгортанного герметизирующего устройства.

Помощник: 1) В/в введение: Суксаметония хлорид (Suxamethonii chloridi (Listenoni) 20 mg/ml - 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 15 ml), детям: 1–2 мг/кг (0,05–0,1 мл/кг) в/венно (с 1 года). Проведение прямой ларингоскопии, визуализация голосовой щели или черпаловидных хрящей, интубация трахеи. При отсутствии визуализации голосовой щели или черпаловидных хрящей - установка надгортанного герметизирующего устройства.

Тактика. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. Предупреждение оперативного отдела о диагнозе и степени тяжести пациента, информирование стационара. При отказе законного представителя от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа. При повторном отказе - актив в поликлинику. При отсутствии законного представителя – вызов сотрудников полиции через оперативный отдел. Информирование оперативного отдела о пациенте. 

23.07.24