Политравма - одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела (голова, шея, грудь, живот, конечности, таз, позвоночник), хотя бы одно из которых является тяжелым и представляет угрозу для жизни и здоровья пострадавшего.
Классификация травматических повреждений по распространенности
Изолированная травма - повреждение одного сегмента конечности или повреждение одного органа.
Сочетанная травма - повреждение двух и более анатомических областей тела в различных сочетаниях (голова, шея, грудь, живот, позвоночник, таз, конечности).
Множественная травма - повреждение двух и более сегментов конечности или повреждение двух и более органов в одной анатомической области.
Комбинированная травма - это повреждения при одновременном воздействии двух или более травмирующих факторов различной природы – механического, термического, химического, радиационного и др.
Ситуации, при которых всегда должна предполагаться политравма:
- смерть пассажиров или водителя транспортного средства в результате ДТП;
- если пострадавшего выбросило из автомобиля в момент ДТП;
- если деформация транспортного средства превышает 50 см;
- при сдавлении пострадавшего;
- при ДТП на высокой (более 60 км/час) скорости;
- при транспортных травмах у мотоциклистов;
- при наезде на пешехода или велосипедиста;
- при падении с высоты более 3 метров;
- при взрывной травме;
- при завале тяжелыми сыпучими материалами.
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ:
Острая кровопотеря в сочетании с шоком
Выраженность зависит от объёма (калибр повреждённого сосуда, количество излившейся крови, уровень кровяного давления), времени, прошедшего с момента травмы.
Кровотечения по темпу разделяют на − профузные (свыше 100 мл/мин), − сильные (свыше 50 мл/мин), − умеренные (30-50 мл/мин.).
Профузные кровотечения приводят к смерти на месте происшествия в течение нескольких минут и практически не поддаются купированию. Их причина: повреждение аорты и крупных артерий и вен.
Пострадавшие с умеренным и малым кровотечением составляют основную группу больных с сочетанной травмой, сопровождающейся классическим травматическим шоком.
Обязательные симптомы травматического шока – снижение артериального и венозного давления, тахикардия. Все остальные симптомы – ответ организма на гиповолемию. Чем выше темпы кровотечения, тем меньше выражены приспособительные компенсаторные реакции или они не успевают развиться вовсе. Так, эректильная фаза шока проявляется только при умеренном и малом темпе кровотечения до того момента, когда кровопотеря достигнет 700–800 мл, после чего начинается прогрессивное падение АД.
По уровню систолического артериального давления и частоты сердечных сокращений можно примерно определить общую кровопотерю:
Шоковый индекс Альговера-Грубера: ШИАГ = ЧСС / САД.
| норма | I степень | II степень | III степень |
ЧСС | 60 | 100 | 120 | >120 |
Сист. АД | 120 | 100 | 60 | <60 |
Объем кровопотери | 0,5-1 л | 1-1,5 л | 1,5-2 л | > 2 л |
Мозговая кома – основное проявление повреждения головного мозга. О степени угнетения сознания принято судить по шкале Глазго.
Острая дыхательная недостаточность – основное нарушение при сочетанной травме груди, а также у пострадавших VI группы (см. ниже). Причины ОДН – нарушения проходимости дыхательных путей, компрессия одного или обоих лёгких вследствие пневмоторакса, нарушение экскурсии грудной клетки (механизма дыхания) вследствие переломов рёбер по нескольким линиям с формированием свободного клапана (флотирующая грудь).
Апноэ и обструкция дыхательных путей рвотными массами и кровью чаще всего происходят у пострадавших с ведущей ЧМТ. При ведущей травме груди обструкция возникает при внутренних разрывах лёгких с лёгочным кровотечением, разрывах крупных бронхов, закупоренных мокротой. Основной симптом этой патологии – сегментарный, долевой или тотальный ателектаз лёгкого.
Диагноз предусматривает следующие разделы:
− ведущее (доминирующее) повреждение – повреждение, опасное для жизни, которое без лечения смертельно, а при лечении даёт летальность более 20%;
− менее тяжёлые повреждения – не опасные для жизни, но требующие стационарного лечения; − прочие повреждения
– травмы, требующие амбулаторного лечения; − осложнения травматического и нетравматического генеза;
− сопутствующие серьёзные заболевания;
− степень шока.
При ориентации на ведущее повреждение все виды сочетанных травм могут быть отнесены к 7 группам.
1-я группа – сочетанная ЧМТ: тяжёлая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми нарушениями, внутричерепная гематома, тяжёлая челюстно-лицевая травма с повреждением основания черепа.
2-я группа – сочетанная травма спинного мозга: травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегией или параплегией.
3-я группа – сочетанная травма груди: повреждения сердца, аорты; обширные разрывы лёгких с кровотечением, напряжённым пневмотораксом; флотирующая грудь; двусторонний или односторонний большой гемоторакс; травматический открытый пневмоторакс; травматическая асфиксия тяжёлой степени.
4-я группа – сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства: разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.
5-я группа – сочетанная травма опорно-двигательного аппарата: синдром длительного раздавливания; отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полукольца; переломы двух и более сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела.
6-я группа – сочетанная травма двух и более полостей (анатомических областей): сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, опорнодвигательной системы в различных вариантах.
7-я группа – сочетанная травма без ведущего повреждения.
Если имеется повреждение несколькими ранящими орудиями, то к диагнозу механических травм добавляют травму, нанесённую другими факторами (например, ожог грудной стенки площадью 6% и т.п.)
Часто встречающиеся ошибки:
− Недостаточная диагностика жизнеугрожающих состояний (комы, шока, острой кровопотери и т.п.) и соответственно отсутствие адекватного лечения
− Нарушение последовательности оказания помощи по степени экстренности.
− Недостаточная иммобилизация или отсутствие её при переломах шейных позвонков, особенно у пострадавших с отсутствием сознания.
− Недостаточный объём инфузий кристаллоидов и кровезаменителей при шоке III– IV степени (необходимо перелить не менее 1000 мл в первые 20 мин).
− Отсутствие интубации и ИВЛ при аспирации и острых нарушениях дыхания.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ СОЧЕТАННОЙ И МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМЕ
1. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
2. Временная остановка наружного кровотечения
3. Устранение острых нарушений дыхания:
− при напряжённом пневмотораксе – пункция плевральной полости на стороне повреждения во 2-м межреберье по среднеключичной линии широкопросветными иглами с клапаном;
− при открытом пневмотораксе – герметизация плевральной полости путём наложения окклюзионной повязки.
− при подозрении на наличие пневмоторакса, перед интубацией дренировать плевральную полость во 2-м межреберье.
4. Обеспечение адекватного газообмена.
− При уровне сознания по шкале ком Глазго > 8 баллов, при сохраненном спонтанном дыхании с частотой более 10 и менее 40 в минуту и при шоке I-II степени – ингаляция 100% кислорода через лицевую маску.
− Наличие у больного хотя бы одного из нижеперечисленных признаков является показанием к немедленной интубации трахеи и переводу пациента на ИВЛ в режиме нормовентиляции:
- уровень сознания по шкале ком Глазго < 8 баллов,
- частота дыхания > 40 или < 10 в минуту,
- шок III степени или терминальное состояние,
- наличие повреждений челюстно-лицевого скелета, перелома основания черепа с кровотечением и ликвореей в ротоглотку и признаками аспирационного синдрома.
5. Устранение дефицита ОЦК – протокол «Гиповолемический шок»
6. Обезболивание одним из следующих способов:
Фентанил 0,005%-2-4 мл в сочетании с ингаляцией закиси азота (1:1);
Морфин 1% по 0,3-0,5 мл в/в медленно до общей дозы 1 мл с последующим введением диазепама (сибазона) 0,5% по 0,5-1,0 мл в/в медленно до общей дозы 2 мл;
Пропофол (диприван) в/в. После предварительного введения Фентанила или Морфина вводят нагрузочную дозу (2 мг/кг) со скоростью 4 мл (40 мг) за 10 секунд. Далее сразу начинают введение поддерживающей дозы Пропофола: 4-9 мг/кг/час (взрослым) и 9-15 мг/кг/час детям.
7. Транспортная иммобилизация. При открытых переломах первоначально накладываются стерильные повязки. Репозиции не производить.
8. Прочие медикаменты. При всех тяжёлых травмах и ранениях, сопровождающихся шоком II-III степени и терминальным состоянием, вводится Преднизолон в дозе 150-240 мг внутривенно струйно.
9. Предупредить стационар о доставке тяжелобольного.
Клинический пример
Констатация смерти в результате падения с высоты
Анамнез. Со слов очевидца, около 30 минут назад заметил, как из окна, расположенном на 14 этаже, выпала женщина. Реанимационные мероприятия до приезда бригады СМП не проводились.
Анамнез жизни не известен.
Данные инструментальных исследований: (время - не более 2 минут с момента прибытия) ЭКГ - асистолия.
Объективно (в разделе "оказанная помощь")
Тело женщины на вид около 30 лет находится на пандусе для колясок с торцевой части жилого дома, расположенного по адресу ... Тело женщины лежит на спине, обращено в сторону стены под окнами дома, голова повернута немного вправо. Из одежды на теле бюстгалтер белого цвета, футболка белого цвета, расположенная на уровне головы, синие джинсы, кроссовок серого цвета на левой стопе. Кожные покровы бледные, сухие, на ощупь теплые, акроцианоз. Спонтанного дыхания нет. Пульсация на каротидных артериях отсутствует. Сердечные тоны не выслушиваются. Лицо доступно осмотру. Зрачки широкие, одинаковые, без фотореакции, ресничные и корнеальные рефлексы отсутствуют. Симптом «кошачьего зрачка» положительный. При мониторинге с помощью дефибриллятора выявляется стойкая асистолия. При осмотре в правой височной области зияет открытая проникающая рана, из нее вытекает жидкость темно-красного цвета. Травматическая ампутация левой верхней конечности на уровне верхней трети плечевой кости, конечность ниже места ампутации висит на кожном лоскуте и запрокинута на лицо. Полная травматическая ампутация правой верхней конечности на уровне средней трети плечевой кости, оторванная конечность расположена рядом с туловищем с правой стороны на уровне головы. Правая нижняя конечность, согнутая в коленном суставе и вывернутая коленом внутрь, распологается поверх левой нижней конечности. Выявляется полная травматическая ампутация правой голени на уровне нижней трети. Левая нижняя конечность выпрямлена в коленном и тазобедренном суставах.
Фамилия погибшей установлена прибывшими сотрудниками полиции по ... району, (звание и фамилия).
Констатирована биологическая смерть ФИО 30 лет в .... часов, минут.
Протокол установления смерти человека N...
ОМВД по ... району, диспетчер 02 фамилия.
