Гидроторакс не является самостоятельной болезнью. Он возникает как осложнение другого заболевания.
Механизмы увеличения объёма жидкости в лёгких
1. Снижение онкотического (белкового) давления в крови за счёт уменьшения уровня различных белков (в основном альбумина) приводит к скоплению транссудата в полости плевры.
2. Образование экссудата в плевральной полости из-за различных патологических процессов: поражения плевры метастатическими клетками при онкологических заболеваниях, ранений и травм грудной клетки, вирусной инфекции лёгких или сердца, в том числе пневмонии и других инфекционных процессов в плевральной полости (плеврита).
Основные причины
1. Хроническая сердечная недостаточность. Правожелудочковая СН может быть связана с ишемической болезнью, пороками сердца, констриктивным перикардитом, миокардитами, ХОБЛ. Накопление транссудата в межплевральном пространстве происходит по причине венозного застоя в большом круге кровообращения.
2. Нефротический синдром. Является следствием гломерулонефритов, амилоидоза почек, коллагенозов, токсической нефропатии и др. На фоне гипопротеинемии и гипоальбуминемии развиваются генерализованные отеки, гидроперикард, гидроторакс, асцит. Аналогичный механизм образования плеврального выпота характерен для алиментарной дистрофии.
3. Цирроз печени. Гидроторакс развивается у 5-10% больных в терминальной фазе цирроза печени. Он обусловлен гипоальбуминемией, портальной гипертензией, сопутствующим асцитом.
4. Перитонеальный диализ. При проведении данной процедуры гидроторакс возникает вследствие перемещения диализирующего раствора из брюшной полости в плевральную. При этом 90% случаев приходится на правосторонний гидроторакс.
5. Злокачественные опухоли, метастазирование опухолей.
6. Микседема. Предполагается, что образование транссудата связано с застоем лимфы ввиду низкого содержания тиреоидных гормонов.
7. ТЭЛА. При тромбоэмболии легочной артерии выпот может иметь как характер транссудата, так и экссудата. Первый характерен для острого легочного сердца, второй – для инфаркта легкого.
Клиника. Обычно симптомы появляются при скоплении от 500 мл жидкости и более. Одышка при физической нагрузке, или в покое. Возникает при большом объёме жидкости (более 1,5 литров).
Быстрая утомляемость — сильная усталость при минимальной физической активности.
Сухой кашель — в некоторых случаях кашель развивается за счёт поражения плевры и смещения средостения скопившейся жидкостью.
Постоянная боль в грудной клетке — давящая боль изнутри со стороны скопления жидкости. Чувство сдавления грудной клетки — постоянное чувство сжатия по типу «корсета». Невозможность выполнить глубокий вдох.
Отставание дыхательных движений грудной клетки на стороне скопления жидкости — обычно проявляется при одностороннем поражении.
Выбухание межрёберных промежутков на стороне поражения (появляется не всегда).
При развитии гидроторакса на фоне сердечной недостаточности иногда наблюдаются отёки ног и набухание вен шеи.
Тупой перкуторный звук и резкое ослабление или отсутствие дыхания в проекции преврального выпота.
Диагностика. Рентгенография, УЗИ, компьютерная томография. Торакоцентез, лабораторный анализ плеврального выпота.
По количеству жидкости в плевральной полости:
малый гидроторакс — скопление жидкости до 500 мл; средний — 500–1500 мл; большой — более 1500 мл; тотальный — когда жидкостью заполнена почти вся плевральная полость.
По расположению болезнь может быть левосторонней, правосторонней и билатеральной (с двух сторон).
По рентгенологическим признакам выделяют:
средний гидроторакс — до уровня нижнего угла лопатки;
большой гидроторакс — выше нижнего угла лопатки.
Осложнения
Дыхательная недостаточность, пневмония, ТЭЛА, эмпиема плевры, при массивном гидротораксе и смещении средостения — нарушение сердечного ритма.
Лечение
Лечение (коррекция) заболевания, вызвавшего гидроторакс; устранение плеврального выпота (пункция, дренирование плевральной полости).
Гидроторакс J94.8
Жалобы. Затрудненное дыхание, сухой (влажный) кашель, постоянные боли в правой/левой половине грудной клетки, утомляемость, одышка.
Анамнез. Ухудшение самочувствия в течение 2 недель. ДАТА выполнено рентгеновское исследование, выявлен правосторонний гидроторакс. Подобное состояние впервые. Вызвана СМП для медэвакуации по направлению врача.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние средней степени тяжести.
Органы дыхания. Отставание дыхательных движений грудной клетки на стороне скопления жидкости. Выбухание межрёберных промежутков на стороне поражения (появляется не всегда). Аускультативно дыхание резко ослаблено (не выслушивается) в нижних отделах справа до уровня 7 межреберья. Тупой перкуторный звук в нижних отделах справа до уровня 7 межреберья.
Примеры диагнозов
Ds. ИБС. Перманентная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Хроническая сердечная недостаточность. ФК 3 по NYHA. Правосторонний гидроторакс?
Ds. ИБС: ПИКС (2007), ХСН 2Б, декомпенсация. Двусторонний гидроторакс. ДН I ст.
Ds. Вирусная пневмония. Правосторонний реактивный гидроторакс. КТ-1. ДН I ст.
Ds. Двустороняя полисегментарная пневмония. Двусторонний гидроторакс. ИБС. ДН II ст. Перманентная форма ФП, тахистистолический вариант. Сахарный диабет 2 типа.
Ds. Внебольничная двухсторонняя пневмония. Левосторонний плеврит. Правосторонний гидроторакс. ДН II ст. ИБС. ХСН II Б (ШОКС 9 баллов). Хронический панкреатит в стадии обострения?
Ds. Правосторонний гидроторакс? Множественные переломы ребер справа (двухнедельной давности).
Ds. Алкогольный цирроз печени. Напряженный асцит. Правосторонний гидроторакс? ДН I ст.
