Карта вызова 516: Генерализованная крапивница. Рожистое воспаление правой голени

Пациентка О...ва З. Н., 74 лет. 

Жалобы. Зуд кожи, высыпания на коже, боли в правой голени.

Анамнез. Больна со вчерашнего вечера. Появились дергающие боли в правой голени. Утром дочь сделала инъекцию цефтриаксона, через несколько минут стало плохо: снизилось давление (90/60 мм), на 2-3 минуты потеряла сознание, появилась сыпь на коже. Вызвали СМП. До СМП приняла две таблетки лоратадина*. Через 30-40 минут зуд кожи уменьшился.

Страдает рожистым воспалением и слоновостью правой голени. В течение десяти лет 4 раза было рожистое воспаление, которое обычно протекало без выраженной красноты и без значительной температурной реакции.

Кроме этого больна варикозной болезнью ног, гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, получает лечение, почти ежедневно измеряет сахар крови. Имеется аллергия на пенициллин. Год назад в больнице была аллергия на какое-то лекарство.  

Объективно. Состояние средней тяжести. ШКГ 15 баллов. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Отеков нет. Уртикарная сыпь по всему телу. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча обычной окраски. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул нерегулярный, был вчера, коричневой окраски, оформленный.

ЧД 18 в мин, ЧСС 75 в мин, АД 130/80 мм. (такое же и привычное АД), темп. 36,2 С. Сатурация - 96%. Глюкоза 6,8 ммоль/л.

Status localis. Правая голень в окружности больше левой. На медиальной поверхности невыраженная гиперемия кожи, имеющая четкие границы. Небольшая болезненность при пальпации.

ЭКГ 11:00: Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС. Данных за острую коронарную патологию нет.

Ds. Генерализованная аллергическая крапивница. Рожистое воспаление правой голени. L50.0

Помощь. Sol. Prednisoloni 60 mg (2 ml) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 8 ml в/в.

Медэвакуация в инфекционное отделение. Во время транспортировки состояние стабильное. АД 130/80 мм, ЧСС 75 в минуту, ЧД 18 в минуту.

*Лоратадин - блокатор H1-гистаминовых рецепторов.

Карта вызова 117: Аллергическая крапивница. Генерализованная форма.

Жалобы на множественные высыпания по всему телу, сопровождающиеся кожным зудом. Других жалоб пациент не предъявляет.

Анамнез. Со слов, со вчерашнего вечера отмечает появление единичных кожных высыпаний, самостоятельный прием супрастина без эффекта: в течение суток высыпания нарастали, усилился кожный зуд. Свое состояние связывает с приемом в пищу соуса с неизвестными пряностями. Ранее были аллергические реакции на шерсть животных, пищу (цитрусовые), лекарства (названия не помнит). До приезда СМП прием лекарств отрицает.  

Эпиданамнез: выезд из домашнего региона за последний месяц, пребывание в тропических странах  за последние 3 года, контакт с инфекциями – отрицает.

Объективно. Общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное – в пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпь: см. st. localis. Зев: слизистые не гиперемированы. Миндалины за дужками, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5.

Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное, прослушивается во всех отделах легких. Хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашля и выделения мокроты нет.

Органы кровообращения: Пульс 76 в минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита пульса нет. АД 120/80 мм, привычное -  120/80 мм, максимальное – 130/80 мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Выслушивается акцент 2 тона на аорте.

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен, безболезненный во всех областях при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты нет. Стул регулярный, 1 раз в день. Последняя дефекация вчера вечером, стул оформленный, коричневый.

Нервная система. Поведение спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без патологии. Зрачки OD = OS, обычные, фотореакция положительная, нистагма нет, асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы не проводились.

Мочеполовая система дизурии нет, мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis. В области лица, шеи, передней поверхности грудной клетки, ягодицах, задней поверхности бедер множественные мелкие пятна гиперемии уртикарного характера, местами сливные. При надавливании бледнеют, не уплотнены. Следов расчесов на теле нет. Окружающая кожа не изменена. Масса тела примерно 80 кг.

DS. Аллергическая крапивница, генерализованная форма.

Оказанная помощь. 

С предполагаемым аллергеном пациент более не контактирует.

Sol. Prednisoloni 60 mg (2 ml) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в

Sol. Chloropyramini 2%-1 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в.

Через 20 минут состояние улучшилось, отмечает исчезновение кожного зуда, сыпь уменьшилась в размерах, побледнела. Новых жалоб пациент не предъявляет.

Состояние удовлетворительное. Объективно: АД 120/80 мм, пульс 80 в мин., ЧД 18 в мин. Состояние средней тяжести. Оставлен актив в ОНМП.

Отказ от мед. эвакуации.