Карта вызова 529: Обострение бронхиальной астмы (реб. 4 года)

Мальчик 4 лет.

Жалобы: Одышка с затрудненным выдохом, кашель.

Анамнез. Пациент вместе с матерью временно находится на даче в сельской местности, проживает постоянно в Москве.

Со слов матери, ухудшение сегодня около двух часов назад. Самостоятельно дважды сделали ингаляцию беродуала через небулайзер - с небольшим улучшением. Ребенок наблюдается у пульмонолога, выставлен диагноз "бронхиальная астма". Обострения бывают часто. 

Объективно. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Цианоза, отёков нет. 

В лёгких дыхание жесткое, с обеих сторон на выдохе сухие свистящие хрипы. Втяжение реберных промежутков на вдохе и участие вспомогательной дыхательной мускулатуры. ЧДД 29 в минуту.  Покашливание. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 129 в минуту. АД 105/70 мм. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличена.

Термометрия: 36,9°С. Сатурация при дыхании атмосферным воздухом 94 %. 

Масса тела ребенка 18 кг.

Ds: Обострение бронхиальной астмы средней степени тяжести. ДН I ст. (J45.9)

Помощь. Катетеризация кубитальной вены с первой попытки катетером для малых вен G27.

Sol. Dexamethasoni 4 mg (1 ml) + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.

Ингаляция кислорода FiO2 0.5 V 3 литров в минуту.

Приступ полностью купирован. Отказ от медэвакуации.

Карта вызова 100: Приступ бронхиальной астмы

Мужчина 45 лет.

Жалобы на чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку.

Анамнез. Со слов больного, ухудшение с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи, сухой кашель. Около получаса назад мужчина самостоятельно сделал ингаляцию с беродуалом и пульмикортом - без эффекта, вызвал СМП. Подобное состояние не впервые. На протяжении нескольких лет страдает бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами (сальбутамол), небулайзером с препаратами беродуал и пульмикорт. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, бронхиальная астма средней степени тяжести, частые рецидивы. Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены.

Объективно. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго. Положение активное, без ограничений. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отеков нет. Температура 36,5 С.

ЧДД 28 в минуту, одышка экспираторного характера. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании. Патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание бронхиальное, выслушивается во всех отделах. Хрипы свистящие, жужжащие во всех отделах. Влажных хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель влажный. Мокрота малопродуктивная.

Пульс 100 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 100. Дефицита пульса нет. АД 140/80 мм (привычное – 130/80 мм, максимальное – 190/100). Тоны сердца приглушены. Шумов в сердце нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на аорте.

Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мэрфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки, светло-коричневой окраски.

Поведение спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без патологии. Речь фразами. Зрачки ОD=OS, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы ПНП, ПКП с интенцией.

Мочеиспускание безболезненное, свободное, моча прозрачная. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis. …

Инструментальные исследования: SpO₂ = 95%; пикфлоуметрия 280 л/мин.; глюкометрия = 5,2 ммоль/л; ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 100 в минуту, ЭОС нормальная, ГМЛЖ, в сравнении с архивом ЭКГ от 2015 года – без отрицательной динамики.

DS: Приступ бронхиальной астмы. (Бронхиальная астма, среднетяжелое обострение) (J45.9)

ПОМОЩЬ.

Sol. Beroduali 2 ml, Sol. Natrii chloridi 3 ml через небулайзер;

Sol. Budesonidi 1 mg через пять минут после ингаляции добавлено в небулайзер.

На фоне проведенной терапии через 15 минут общее состояние больного средней тяжести, жалобы сохраняются, дыхание жесткое, хрипы свистящие, слышны на расстоянии, АД = 140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 28 в минуту, SpO₂ = 95%; пикфлоуметрия 280 л/мин.;

Sol. Euphyllini 240 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в

Sol. Prednisoloni 90 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в

На фоне проведенной терапии общее состояние больного удовлетворительное, дыхание везикулярное, хрипов нет, АД = 140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 18 в минуту, SpO₂ = 97%; пикфлоуметрия 340 л/мин.

Актив в ЛПУ.
---------------
ГМЛЖ (гипертрофия миокарда левого желудочка)

ПНП (пальце-носовая проба),
ПКП (пяточно-коленная проба)

518. Образец оформления карты вызова больного с бронхиальной астмой

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- приступ удушья с затрудненным выдохом;

- кашель с небольшим количеством вязкой мокроты;

- свистящее дыхание.

В анамнезе должно быть отражено:

- длительность приступа;

- первые признаки и динамика симптомов;

- с чем связывает возникновение приступа;

- какие бронхолитические препараты принимал, в какой дозе и за какое время до СМП последний прием;

- длительность заболевания бронхиальной астмой и частота приступов;

- наблюдается ли пациент у врача поликлиники;

- какие бронхолитические препараты получает, регулярно или нерегулярно;

- наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний (при наличии перечислить);

- аллергологический анамнез;

-  женщинам – гинекологический анамнез.

В объективных данных должно быть отражено:

- тяжесть состояния;

- положение пациента (вынужденное – сидя с опорой на руки);

- цифры ЧДД, характер одышки (экспираторная),

- сухой кашель (может быть стекловидная мокрота);

- данные аускультации (наличие сухих хрипов), перкуссии (коробочный звук).

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»).

Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД. Дополнительно: данные аускультации легких.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё.

При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

10. Бронхиальная астма, обострение - Exacerbatio asthmatis bronchialis

J45.8 Смешанная* астма (Asthma bronchiale mixtum) 

J45.9 Астма неуточненная (Asthma non specificatum)

*Смешанная бронхиальная астма - это клинико-патогенетическая форма БА, в развитии которой принимают участие как экзогенные (аллергические), так и эндогенные (неаллергические) факторы. Характеризуется затяжными приступами удушья, частыми обострениями, прогрессирующим течением, склонностью к возникновению различных осложнений.

Классификация БА по уровню контроля

Контролируемая БА, частично контролируемая БА, неконтролируемая БА.

Критерии контролируемой БА: отсутствие дневных симптомов (или менее двух эпизодов в неделю); отсутствие ограничений повседневной активности, включая физические нагрузки; отсутствие ночных симптомов или пробуждений из-за БА; отсутствие потребности в препаратах экстренной помощи (или менее двух эпизодов в неделю); нормальные или почти нормальные показатели функции легких; отсутствие обострений.

Обострение астмы (синоним: приступ бронхиальной астмы) - острое или подострое уссиление выраженности симптомов БА (одышка, кашель, свистящие хрипы) и снижение показателей функции внешнего дыхания по сравнению с обычным состоянием пациента, в результате повышения активности воспаления в нижних дыхательных путях, которое может сохраняться в течение нескольких дней или недель.

Легкая степень обострения: физическая активность сохранена, нет участия вспомогательной мускулатуры, речь – целые предложения, при аускультации - сухие хрипы, ЧД менее 22 в мин., ЧСС менее 100 в минуту, ПСВ (пиковая скорость выдоха) – более 80%, сатурация более 95%. При легком обострении применение β2-агонистов короткого действия в течение 10-15 минут приводит к клиническом улучшению показателя ПСВ .

Средняя степень обострения: физическая активность сохранена, одышка при ходьбе, разговоре, речь фразами, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, при аускультации легких выслушиваются сухие хрипы (на вдохе или на вдохе и выдохе), ЧСС 100-120 в минуту, ПСВ более 50% от должного значения или наилучшего показателя, сатурация при дыхании воздухом - 90-95%.

Тяжелая степень обострения: физическая активность отсутствует (положение ортапноэ - пациент сидит с опорой на руки), пациент возбужден, одышка в покое, речь отдельными словами, ЧД более 30 в минуту, вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует всегда, при аускультации легких выслушиваются громкие  сухие хрипы, ЧСС более 120 в минуту, ПСВ менее 50% от должного или наилучшего показателя, сатурация при дыхании воздухом менее 90%.

Жизнеугрожающее обострение: спутанность или угнетение сознания (оглушение, сопор или кома), отсутствие дыхательных шумов при аускультации легких ("немое" легкое), слабый вдох, ЧДД >30 в минуту или <12 в минуту; ЧСС >120 в минуту или брадикардия; артериальная гипотензия; ПСВ <30% от должных или лучших значений больного.

«Симптомы тревоги»:
1) быстро нарастающая одышка (у взрослых >25 в мин, у детей ЧД >50 в минуту); 

2) затруднение речи из-за одышки (отдельные фразы или слова); 

3) положение ортопноэ;
4) участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: раздувание крыльев носа, напряжение мышц шеи, участие межреберных мышц; 
5) втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе: яремной ямки, над- и подключичных промежутков, межреберных промежутков, реже - эпигастральной области; 

4) тахикардия (у взрослых ЧСС > 110 в минуту, у детей старше 5 лет ЧСС >120 в минуту, у детей в возрасте 2-5 лет ЧСС >130 в минуту); 

5) ПСВ 50% и ниже от должных или лучших значений больного.

Примеры диагнозов: 

Ds. Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое неконтролируемое течение, обострение средней степени тяжести, ДН I

Ds. Бронхиальная астма, легкое (среднетяжелое, тяжелое, жизнеугрожающее) обострение. (Приступ бронхиальной астмы легкой степени ... тяжести). ДН ... ст.

Ds. Бронхиальная астма, гормонозависимая, среднетяжелое обострение. ДН 2 ст.

ПОМОЩЬ: Пульсоксиметрия. ЭКГ (ЭКП)

--------
При SpO2 > 90%

Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл (40 капель) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер или 

Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер 

Будесонид - добавить в небулайзер через 5 мин после ингаляции бронхолитика в дозе 0,5–1 мг (1–2 мл).

Максимальная суммарная доза

Ипратропия бромид+фенотерол при дробном введении – 4 мл (80 капель), Сальбутамол – 10 мг (10 мл).

При недостаточном эффекте: повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут.

При недостаточном эффекте от ингаляции: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Преднизолон 90 мг (3 мл) в/в или Дексаметазон 8 мг (2 мл) в/в.

Тактика 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 2) Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от проведенной терапии 3) При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив в поликлинику

--------

При SpO2 < 90%: Ингаляция кислорода.

Ипратропия бромид + фенотерол 2 мл (40 капель) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер или 

Сальбутамол 2,5 мг (2,5 мл) в разведении Натрия хлорида 0,9% – 3 мл через небулайзер 

Будесонид - добавить в небулайзер через 5 мин после ингаляции бронхолитика в дозе 0,5–1 мг (1–2 мл)

При недостаточном эффекте от ингаляции: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. 

Натрия хлорид 0,9%–500 мл в/в капельно. Преднизолон 90 мг (3 мл) в/в, Магния сульфат 25%–8 мл разведении Натрия хлорида 0,9% до 20 мл введение в течение 20 минут.

Тактика 1) Медицинская эвакуация в больницу. 2) При отказе от медицинской эвакуации в больницу – актив на СМП через 2 часа 3) При повторном отказе от медэвакуациии - актив в поликлинику.

--------

Астматический статус (жизнеугрожающая астма) ДН III-IV ст.: См.

Острая дыхательная недостаточность

Тактика. Медицинская эвакуация в стационар. 

При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа.

При повторном отказе - актив в поликлинику.