Течение раневого процесса, три фазы:
• I фаза — фаза воспаления (приблизительно 1—5-й день);
• II фаза — фаза регенерации (приблизительно 6-14-й день);
• III фаза — фаза рубцевания и эпителизации (приблизительно от 15 суток до 6 месяцев).
I. Фаза воспаления имеет два периода: сосудистых изменений и очищения раны от некротических тканей.
1. Период сосудистых изменений. В результате повреждения сосудов и сложных биохимических процессов в зоне повреждения нарушается микроциркуляция, происходит экссудация плазмы, лимфы, из сосудистого русла выходят форменные элементы (нейтрофилы, лимфоциты, макрофаги). Развивается отек, происходит лейкоцитарная инфильтрация тканей, т. е. создаются условия для очищения раны.
2. Период очищения раны от некротических тканей — некролиз. В тканях, окружающих рану, появляются форменные элементы, которые фагоцитируют некротические массы, выделяют протеолитические ферменты и удаляют токсины, продукты белкового распада и микроорганизмов из раны с воспалительным экссудатом. В результате рана очищается от некротических тканей, купируются симптомы воспаления и наступает следующая фаза раневого процесса.
II. Фаза регенерации. В ране происходит интенсивный рост новых кровеносных и лимфатических сосудов, улучшается кровообращение, уменьшается гипоксия, и постепенно, примерно к 14-му дню, стихает воспалительная реакция. В ране образуются новые сосуды, созревает грануляционная ткань, которая способствует ликвидации дефекта тканей.
III. Фаза рубцевания и эпителизации. В этот период постепенно, начиная с краев раны, происходит закрытие дефекта эпителием, параллельно созревает соединительная ткань и образуется рубец. Его окончательное формирование заканчивается к 6-му месяцу или позже в зависимости от строения ткани. В тканях простого строения (покровный эпителий, соединительная ткань) рубцевание происходит быстрее, чем в тканях сложного строения (нервная, паренхиматозная, мышечная).
Различают три вида заживления: первичным, вторичным натяжением и под струпом.
Вид заживления обусловлен характером ранения, степенью инфицированности, особенностями иммунитета.
Заживление первичным натяжением — это наиболее совершенный вид
регенерации, так как он происходит в короткие сроки с образованием тонкого, достаточно прочного рубца. Первичным натяжением заживают асептические операционные раны, а без наложения швов — поверхностные раны небольших размеров с незначительным расхождением краев. При данном виде заживления между краями и стенками раны отсутствует полость. Прилегающие друг к другу края раны склеиваются за счет фибрина, образующегося из экссудата, излившегося в узкую щель между ними. Одновременно нарастает эпителий с краев раны — образуется барьер для проникновения микроорганизмов. Заживление первичным натяжением не вызывает осложнений, функциональные изменения — незначительны.
Заживление вторичным натяжением происходит при большом зиянии краев раны,
наличии нагноения, образовании избыточной грануляционной ткани (грануляций). В этом случае выражена фаза воспаления, во втором периоде которой на 2–3 день на фоне участков некроза появляются островки грануляций.
Грануляционная ткань — особый вид соединительной ткани, которая встречается
только при заживлении ран вторичным натяжением и способствует быстрому заполнению полости, образовавшейся во втором периоде фазы воспаления. Грануляции представляют собой нежные мелкозернистые образования, которые кровоточат при малейшем повреждении. Они развиваются из стенок, дна раны. Постепенно грануляционная ткань заполняет раневой дефект. Основное назначение этой ткани — защита раны от проникновения микроорганизмов, так как она содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов и обладает плотной структурой.
Заживление под струпом происходит при незначительных поверхностных повреждениях (ссадины, царапины, потертости и др.). На поверхности ран происходит свертывание излившейся крови, лимфы, тканевой жидкости. В результате образуется
плотная корка (струп), который играет роль защитной повязки. Под этой коркой быстро регенерируется эпидермис, и струп отторгается.
По
длительности: острые, хронические
(более 3 недель).
По виду
оружия: резаные, колотые, рубленные, ушибленные, размозженные,
рваные, скальпированные, укушенные, отравленные, огнестрельные (пулевые, осколочные)
и др.
По форме: линейные (линейно-изогнутая, линейно-ломаная, зигзагообразная, веретенообразная,
щелевидная, дуговидная), дырчатые, звездчатые, лоскутные.
По степени
бактериального загрязнения: асептические,
контаминированные (микробно загрязненные – все случайные раны), инфицированные
(условно через 6 часов после получения раны + признаки воспаления).
По
проникновению в полости: проникающие,
непроникающие.
Различают: входное отверстие (входные ворота раны), выходное отверстие, края,
стенки, дно раны; содержимое раны (разрушенные
ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат); зона
контузии, зона коммоции.
В случае
огнестрельного ранения: раневой канал – сквозной, слепой, носящий
касательный характер.
Раневой
процесс: фаза
воспаления (до 5 суток), фаза регенерации (6-14 сутки с момента травмы), фаза
эпителизации и рубцевания.
Виды
заживления: первичным
натяжением (7-8 суток), вторичным натяжением и заживление под струпом (поверхностные
раны).
ПХО: оптимальная – в первые 6-8 часов; ранняя
– в первые сутки; отсроченная – позднее суток; поздняя – позднее двух суток.
Осложнения
Повреждение магистрального сосуда, артериальное кровотечение.
Повреждение нерва.
Травматический и геморрагический шок.
Повторное кровотечение.
Раневая инфекция - инфицированная посттравматическая рана.
Заражение столбняком или бешенством.
Расхождение краев раны
-------------------------
Поверхностные
раны: ссадина, ушиб, кровоподтёк, гематома, травма от
поверхностного инородного тела (без большой открытой раны), укус неядовитого
насекомого.
При описании учитываются локализация, размеры. форма повреждений, цвет. Цвет ссадин, корочек и кровоподтёков изменяются в зависимости от давности травмы. После заживления ссадины никогда не остается рубца.
Ссадины (состояние и цвет)
Менее 6 часов: розово-красного цвета с влажной западающей поверхностью.
От 6 до 24 часов: ссадина - на уровне кожи, покрыта корочкой желтовато-бурого или красновато-бурого цвета, вокруг имеется зона гиперемии до 1 см.
Более 24 часов: корочка темно-бурого цвета, выше уровня неповреждённой кожи.
С 3-5 до 7-10 дня: отслоение корочки по периферии; после её отпадания (10-14 день) остается розоватое пятно.
Форма ссадин: линейная, дугообразная, округлая или неправильная. Отдельно выделяются царапины - ссадина линейной формы длиной до 0,3 см, незначительной ширины.
Кровоподтёки (состояние и цвет)
Первые часы после травмы: видимых кровоподтёков может не быть. Местное увеличение объёма ткани без изменения цвета кожи в таких случаях описывается словом «припухлость». Не путать припухлость с отёком. Отек проявляется спустя несколько часов после травмы.
Свежие (2-4 часа): багрово-красного цвета.
Через 10-12 часов: сине-багровой окраски.
С 24 до 48 часов: сине-фиолетового цвета.
Со 2-3 суток до 5-6 суток: зеленоватое окрашивание по краям.
С 6-7 дня: желтоватое-зеленоватое или желтоватое окрашивание по краям.
На 7-10 день: кровоподтёк трёхцветный: сине-фиолетовый в центре, середина -зеленоватого оттенка, по краям — жёлтого.
С 10-15 дня кровоподтёк исчезает.
Основные признаки открытой раны:
Дефект кожи или слизистой — главный признак.
Кровотечение (артериальное, венозное, капиллярное).
Боль разной интенсивности.
Отёк и покраснение окружающих тканей.
Нарушение функции повреждённой области (например, ограничение движения конечности).
Схема описания ран
1. Локализация.
2. Форма раны (линейная, веретенообразная, Г-образная и т. д.);
направление; меняется ли после сведения краев; наличие дефекта мягких тканей
(минус-ткань).
3. Размеры (длина и ширина в см); если от раны не отходит раневой
канал, указывается также ее глубина.
4. Характер краев (ровные или неровные, наличие осаднений,
инородных включений, имеются ли разрывы (их локализация, направление, размеры)
и др.).
5. Характер концов (закругленные, остроугольные, есть ли разрывы
(их локализация, направление, размеры) и др.).
6. Содержимое (чем наполнена, наличие инородных частиц, их
особенности), что является дном.
7. Состояние окружающих кожных покровов (ссадины, кровоподтеки,
загрязнения, наличие посторонних включений, пороха и т. д.)
8. Описание раневого канала (общее направление, длина, через какие
ткани и органы проходит, чем наполнен, заканчивается слепо либо проникает в
полость и т. д.).
---------
Жалобы больного. Обстоятельства
и время травмы, указание на вид ранящего предмета. Форма раны
(точечная, линейная, веретенообразная и т.д), локализация. При скальпированной
ране - наличие отслойки кожи (кожный лоскут). Края раны - ровные, неровные,
припухлость краев раны. Зияние раны (расхождение краёв раны). В ране
видны жировая, мышечная ткань (обрывки тканей), сухожилия, кость, сгустки
крови, раневой экссудат; рана (не) загрязнена землей; наличие инородных тел,
обрывков одежды в ране. Наличие кровотечения (незначительное, умеренное,
сильное; кровь вытекает, пульсирует). Входное и выходное отверстие при
огнестрельном ранении.
Уровень артериального
давления, пульсовое давление, частота пульса, признаки геморрагического шока.
ПОМОЩЬ:
Открытая рана: Инородное тело из раны не извлекается
• Оценка боли по шкале
• Остановка кровотечения
• Обработка ран - Хлоргексидин 0,05 % или Повидон-йод
• Асептическая повязка
• Холод на область травмы (криопакеты)
• Иммобилизация по показаниям (в зависимости от локализации)
При боли ≤ 3 балла или невозможности проведения оценки: Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/м или в/в или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в
При недостаточном эффекте: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в
При боли 4-6 баллов: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в
При недостаточном эффекте: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.
При боли ≥ 7 баллов: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. 2. При отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться в поликлинику (травматологический пункт).
3. Доставка в травматологический пункт при поверхностных ранах (без повреждения сухожилия или артерии).
Примеры описания ссадин
Ссадина правого предплечья
На коже по заднелатеральной поверхности правого предплечья от локтевого отростка правой локтевой кости определяется участок осаднения размерами 10х5 см, без признаков продолжающегося кровотечения.
Ссадина правой голени
На передней поверхности правой голени в средней трети на фоне припухлости мягких тканей расположена косовертикальная (сверху вниз, справа налево) овальная ссадина размерами 5 x 3 см, покрытая плотной красно-коричневой корочкой, расположенной выше уровня окружающей кожи.
Ссадина грудной клетки
На правой боковой поверхности грудной клетки в проекции 7-го ребра по средне-подмышечной линии имеется горизонтальная линейная ссадина 6,2 x 0,2 см с влажным темно-красным дном, расположенным ниже уровня окружающих тканей. Вокруг ссадины кожа покрыта кровью.
