540. Образец оформления карты вызова к ребенку с гнойным омфалитом

Жалобы. Перечислить жалобы, предъявляемые родителями пациента на момент осмотра.

- беспокойство ребенка,

- отказ от груди, 

- отечность и гиперемия пупочного кольца,

- патологическое отделяемое из пупочной ранки;

- может быть наличие  опрелостей, высыпаний на коже, мацераций,  повышение температуры  тела.

Анамнез заболевания:

- с какого времени ухудшение,

- последовательность появления и развития симптомов, послуживших поводом вызова СМП,

- на какой день отпал пупочный остаток,

- характер заживления пупочной ранки,

- характер отделяемого из пупочной ранки, время появления и динамика.

- указать источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара);

- указать от какой беременности ребенок, ее протекание, от каких родов, как протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан из роддома, наличие гнойных заболеваний у матери,  продолжительность грудного вскармливания;

- состоит ли на диспансерном учете;

- прививочный анамнез;

- аллергологический анамнез.

В объективных данных указать:

Тяжесть состояния, температуру тела на момент осмотра, бледность, гиперемию и иктеричность кожи, слизистых, состояние носогубного треугольника, наличие конъюнктивита, наличие гиперемии ротоглотки, энантемы, наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие признаков отслоения эпидермиса, шелушения. Указать  размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними. ЧСС, АД, влажность языка и наличие налёта; размеры печени и селезенки; наличие менингеальных симптомов, тонус мышц и оценка рефлексов новорожденных. Описать состояние большого и малого родничка, состояние швов. Описать состояние пупочного кольца и окружающих его тканей, рисунок венозной и лимфоидной сети передней брюшной стенки, характер отделяемого из пупочной ранки и характер его заживания.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с "Алгоритмами" (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

Пример: "Острый гнойный омфалит". Ребенку 14 дней.

Жалобы  на гнойные выделения из пупочной ранки, беспокойство, снижение аппетита, вяло сосет грудь, повышение температуры тела до 37,5^oC,

Анамнез заболевания: со слов мамы, 6 дней назад у ребенка после отделения пуповинного остатка из ранки было сукровичное отделяемое, два дня назад появилась гиперемия вокруг пупочного кольца и повысилась  температура тела до 37,2^o C, за медицинской помощью не обращались, самостоятельно обрабатывали пупочное кольцо перекисью водорода. Сегодня днем подъем температуры до 37,8^o C, вызвана СМП.

Анамнез жизни: Беременность II протекала с нефропатией в 3 триместре, роды II на 38 неделе гестации путем кесарева сечения, в связи с первичной слабостью родовой деятельности. Безводный промежуток составил 4 часа. Масса тела при рождении 3250 г, длина тела 51 см. Оценка по Апгар 7/9 баллов. К груди приложен на 1 день, выписан из роддома на 6 сутки, находится на грудном вскармливании. Аллергии нет. Пуповинный остаток отпал на 8 сутки. Привит БЦЖ, гепатит В V1 на 5 сутки. На диспансерном учете не состоит, патронируется участковым педиатром.

Эпиданамнез: контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное. Положение активное. Кожные покровы: сухие, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Лимфоузлы: не увеличены. t^oC 37,3^oC. Нервная система: поведение беспокойное. Менингеальные симптомы: (ригидность затылочных  мышц, Кернига, Брудзинского, Лессажа, Флатау) отрицательные.  Очаговые симптомы: нет. Мышечный тонус симметричен дистоничен, спонтанная двигательная активность не снижена, рефлексы новорожденных не угнетены.

Status localis: Пупочное кольцо и окружающие его ткани в диаметре 5 см отечны, гиперемированы, возвышаются над поверхностью живота, рисунок венозной сети на передней брюшной стенке усилен. Края пупочной ранки отечны, гиперемированы, из ранки скудное гнойное отделяемое, не кровоточит.

Большой родничок 2,5 на 2,5 см. не напряжен, не пульсирует, не втянут.

Масса тела ребенка приблизительно 3,5 кг.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с "Алгоритмами"

Указать эффект от терапии; в случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после нее.

539. Образец оформления карты вызова больного с детской инфекцией и экзантемой

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

- высыпания на коже;

- зуд;

- повышение температуры;

- насморк;

- могут быть катаральные, диспептические явления, одышка, озноб, недомогание, ломота в теле.

 Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:

- время появления жалоб и их динамика; 

- уровень подъёма температуры и симптомы интоксикации;

- время появления и динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);

- отметить  лекарственные препараты, которые давали ребенку;

- указать источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара).

- для детей до 4-х лет указать от какой беременности, ее протекание, от каких родов, как протекали,  вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан.

- состоит ли на диспансерном учете с каким заболеванием.

- прививочный анамнез.

- аллергологический анамнез.

- эпиданамнез должен содержать данные о контакте с инфекционными заболеваниями (наличие карантина в дошкольном или школьном учреждении), контакт с лихорадящими больными и больными с сыпью, отражать данные о поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях.

В объективных данных указать:

Тяжесть состояния, бледность или гиперемию кожи лица, состояние носогубного треугольника, наличие склерита и конъюнктивита, наличие гиперемии ротоглотки, энантемы; температуру тела на момент осмотра.

При наличии насморка, указать характер отделяемого из носа (обильные, скудные), наличие примесей гноя и крови.

Наличие и характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда, шелушения.

Размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними.

ЧДД. При наличии одышки указать её характер, связь её с нагрузкой.

Показатели гемодинамики, влажность языка и наличие налёта, размеры печени и селезенки, наличие менингеальных симптомов.

Провести терапию в соответствии с "Алгоритмами" (при проведении учесть прием препаратов  до  бригады).

После терапии указать эффект: динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после нее.

Пример: «Ветряная оспа».

Ребенку 5 лет.

Жалобы: На высыпания на коже, повышенную температуру, недомогание, насморк с необильным серозным отделяемым.

Анамнез заболевания: со слов мамы, высыпания появились сегодня, вчера был подъем температуры тела до 38,5 ^oC. Вначале появилась сыпь  на лице, постепенно распространилась на другие участки тела. Вызвали СМП.

Анамнез жизни: Ребенок развивается  соответственно возрасту.  Аллергия пищевая (на клубнику - сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете у аллерголога по поводу атопического дерматита.

 Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями - в ДДУ№ 1453 карантин по ветряной оспе, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было.

Объективно:  Общее состояние средней тяжести. Положение активное.

Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпь  полиморфная: пятнисто-везикуло-пустулезная.

Зев гиперемирован. Миндалины  чистые, не гипертрофированы.

Лимфоузлы  не увеличены.      t^oC 38,7^oC

Органы дыхания: ЧДД 26 в мин., одышки   нет.  Дыхание через нос не затруднено, необильное серозное отделяемое.

Аускультативно дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют. 

Перкуторный звук легочный. Кашля, мокроты нет.

Органы кровообращения: пульс 100 в мин., ритмичный,  наполнение удовлетворительное, ЧСС 100 в мин., АД 100/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.

Органы пищеварения: Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.

Status localis: на коже лица, груди, ягодиц пятнисто-везикуло-пустулезная сыпь, без склонности к слиянию, расчесы.

Масса тела ребенка приблизительно 20 кг

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с "Алгоритмами" (при проведении учесть прием препаратов до бригады).

Через 20 минут температура тела 36,8^oC, сыпь не изменилась, зуд сохраняется.  Состояние ребенка удовлетворительное. АД 100/56 мм рт.ст.  ЧДД 26 в мин. ЧСС 100 в мин. 

Оставлен актив на ОКМПДД.

537. Образец оформления карты вызова больного с бронхолегочными заболеваниями (обструктивный бронхит)

Жалобы. Перечислить жалобы предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.

Основные жалобы:

- кашель (указать характер, связь с нагрузкой, наличие мокроты и ее характер); - одышка (указать её характер, связь с нагрузкой)

- температура

- недомогание

Могут быть симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.). Анамнез:

- когда (за какое время до вызова СМП) появились жалобы и последовательность их появления;

- обращения за медицинской помощью за время болезни, получаемая терапия, ее эффект;

- последовательность появления симптомов, послуживших поводом вызова СМП, прием лекарственных препаратов до СМП (какие, когда);

- источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или выписки из стационара);

- для детей до 4-х лет указать от какой беременности, ее течение, от каких родов, как протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан, продолжительность грудного вскармливания;

- состоит ли на диспансерном учете, с каким заболеванием.

- прививочный анамнез.

- аллергологический анамнез.

- эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными заболеваниями, данные о поездках за границу и проводимых ранее гемотрансфузиях).

В объективных данных указать: общее состояние, положение ребенка, цвет кожных покровов, наличие цианоза, мраморности. Отразить состояние зева и миндалин.

Обратить внимание на состояние регионарных лимфоузлов. Описать частоту дыхания, оценить тип одышки, наличие патологического дыхания, хрипов, ослабленного дыхания.Наличие притуплений и оттенка легочного звука при перкуссии.

Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжения уступчивых мест грудной клетки.

При наличии насморка, указать наличие/отсутствие затруднения дыхания через нос, характер отделяемого из носа, наличие примесей (гноя, крови).

У детей до одного года описать состояние большого родничка.

Указать данные пульсоксиметрии.

Провести терапию и инструментальные методы исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть и отметить в карте прием препаратов больного до бригады).

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, параметры гемодинамики, ЧДД, при необходимости – температуру, данные аускультации легких.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, параметры гемодинамики, данные пульсоксиметрии, температуру тела и ЧДД во время транспортировки и  при сдаче в приемном покое.

Пример: 

"Острый бронхит с обструктивным синдромом. ДН 1 степени"

Ребенку 5 лет

Жалобы: Шумное, затрудненное дыхание, приступообразный кашель с выделением мокроты, повышение температуры тела до 37,2 C. 

Анамнез заболевания. Со слов родителей, ребенок заболел 4 дня назад, было повышение температуры тела до 38,7 C, насморк. Осмотрен врачом поликлиники, получает виферон, при t выше 38,0 нурофен. Ухудшение состояния сегодня с утра - начался кашель, появилось затруднение дыхания. Вызвали СМП. Анамнез жизни: В раннем детстве развитие без особенностей. Аллергия пищевая на шоколад, цитрусовые, сгущенное молоко и др. - сыпь. Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете с атопическим дерматитом, как часто и длительно болеющий, аденоиды 2 ст. 

Эпиданамнез: Контакт с карантинными инфекциями отрицают, за границу не выезжал, гемотрансфузий не было. Ребенок не организован. 

Объективно: Общее состояние средней тяжести. Сознание: ясное, по шкале Глазго 15 баллов. Положение активное, Кожные покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи нормальные. Сыпи нет. Зев: гиперемирован, Миндалины: чистые, не гипертрофированные. Лимфоузлы не увеличены. t 37,1 C. 

Органы дыхания: ЧДД 30 в мин., одышка экспираторная. Аускультативно: жесткое. Хрипы сухие свистящие, проводные по всем легочным полям. Влажные среднепузырчатые в нижних отделах легких. Крепитация, шум трения плевры: нет. Перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Кашель: влажный, Мокрота: слизистая необильная. Слизистая носа отечна, гиперемирована, отделяемое из носа слизистое не обильное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участвует при беспокойстве ребенка, втяжений уступчивых мест грудной клетки нет. SpO2=94%. 

Масса тела ребенка приблизительно 20 кг. 

Оказанная помощь Sol. "Beroduali" gtts XX + Sol. Natrii chloridi 0,9%- 2 ml через небулайзер ингаляторно в течение 20 минут.

Через 20 минут состояние ребенка удовлетворительное, кашель и шумное хриплое дыхание купированы. В легких сухие хрипы не выслушиваются, сохраняется небольшое количество влажных среднепузырчатых хрипов в нижних отделах легких. ЧДД 26 в мин. АД 98/56 мм рт.ст. ЧСС 106 в мин. t C 37,1 C. SpO2=97%. 

Тактика в соответствии с Алгоритмами.

535. Образец оформления карты вызова при домашних родах

Жалобы.  Указываются жалобы роженицы на момент осмотра.

Основные жалобы, предъявляемые роженицей:

-  схватки или потуги (через сколько минут);

- излитие околоплодных вод.

Анамнез: в анамнезе должно быть отражено:

- с какого времени начались схватки регулярного характера;

- когда начались потуги;

- указать время излития околоплодных вод.

Акушерско-гинекологический анамнез: Состоит (не состоит) на учете по беременности. Обследована (не обследована). Дата последней менструации. Течение  данной беременности (указать осложнения, на каком сроке, проводилось ли стационарное лечение).  В хронологическом порядке перечислить все имевшиеся в прошлом беременности с указанием исходов (нормальные или патологические роды; срочные или преждевременные; были ли акушерские операции; осложнения в послеродовом периоде. Указать количество абортов и выкидышей  (в каких сроках они производились, были ли осложнения).

- Далее в анамнезе: указать гинекологические заболевания и операции;

- хронические заболевания, травмы, операции. Инфекционные заболевания (туберкулез, ВИЧ, сифилис, гепатит).

Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез (при необходимости).

Обьективно (в разделе «Status localis»):

- характер родовой деятельности: схватки или потуги (через сколько минут, по сколько секунд, интенсивность, болезненность);

- живот: форма (овоидный); высота стояния дна матки над уровнем лона.

- положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащая часть (головка, тазовый конец) и отношение ее ко входу в малый таз (определяется с помощью приемов  Леопольда, признака Пискачека).

- сердцебиение плода (ясное, приглушено; глухое; отсутствует), его частота (норма 120-160 уд. в мин), ритмичность.

- указать характер выделений из половых путей: слизистые, кровяные, подтекают околоплодные воды (указать цвет: светлые, зеленоватые, зеленые, мекониальные (темного цвета)).

Описание родов:

- «число, время»  родился живой доношенный (недоношенный) мальчик (девочка). Закричал сразу (после санации ВДП). Крик громкий (слабый). Кожные покровы розовые (синюшные, бледные, акроцианоз). Оценка по шкале Апгар.

- Произвести катетеризацию мочевого пузыря у роженице.

- Произвести обработку пуповины. Новорожденного завернуть в теплые пеленки, согреть.

 - Оценить наличие (или отсутствие) признаков отделения плаценты у родильницы.

 - Указать время выделения последа.

-  Указать кровопотерю в родах.

Провести терапию в соответствии с "Алгоритмами".

Доставить родильницу, новорожденного (по дополнительному наряду) и послед в акушерский стационар.

Пример:  "Акушерское пособие при III своевременных родах в головном предлежании при сроке беременности 39-40 недель".

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы  на схваткообразные боли в животе  через каждые 3 мин., излитие околоплодных вод.

Анамнез: С 11часов беспокоят схваткообразные боли внизу живота регулярного характера. В 13ч 30 мин излились околоплодные воды (указать точное время начала схваток и излития вод).  Состоит (не состоит) на учете по беременности, обследована (не обследована). Последняя  менстр. 15.02.15г.  Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 3: 2002г., 2007г., 2009г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш - 1 в 2014г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Соматически здорова. Травм, операций не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: общее состояние удовл.. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов.  Положение активное. Кожные покровы: сухие, обычной окраски. Сыпь:  нет.  Зев не гиперемирован.   Миндалины не увеличены.

Лимфоузлы не увеличены.  Пролежни: нет.  Отеки: нет.      t°C   36,6°C.

ЧДД 18 в мин., дыхание везикулярное.

Перкуторный звук легочный  над всеми легочными полями.

Пульс 82 в мин.,  ритмичный, наполнение  удовлетв., ЧСС  82  в мин.

АД  120/80   привычное  120/80    максимальное  120/80  мм рт.ст., 

Тоны сердца звучные.

Язык  влажный, чистый.

Живот форма: овоидный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Положительные симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) не  выявлены.

Перистальтика  выслушивается. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Рвоты  нет.   Стул  оформленный, регулярный.

Поведение спокойное. Контакт: адекватна, ориентирована.

Чувствительность не нарушена. Речь внятная.

Координаторные пробы не проводились.

Мочеполовая система: дизурии нет. Мочеиспускание свободное.  Симптом поколачивания  отрицательный с обеих сторон.

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки  36 см. Матка в повышенном тонусе, расслабляется между схватками. Потуги через 1-2 мин., по 45-50 сек., хорошей силы, регулярные. Положение плода продольное, предлежит головка, на тазовом дне. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в мин. Выделения из половых путей: подтекают светлые околоплодные воды.

Оказанная помощь и ее эффект (в т.ч. результаты инстр. иссл. в динамике): учитывая акушерскую ситуацию, принято решение вести роды на месте . Оказано акушерское пособие в родах.

14ч 30мин родился живой доношенный мальчик. Закричал сразу. Крик громкий. Кожные покровы розовые.  После предварительной обработки 70% этиловым спиртом, пуповина пересечена, на остаток пуповины наложен стерильный зажим, поверхность среза обработана 70% этиловым спиртом, наложена асептическая повязка. Новорожденный завернут в теплые пеленки, согрет.Оценка по Апгар 8/9 баллов.

Проведена катетеризация мочевого пузыря у роженицы. Моча соломенно-желтая, около 100мл.

 14ч 40 мин. самостоятельно отделилась плацента и выделился послед. Осмотрен:  дольки, оболочки целы.  Матка сократилась, плотная,  Кровопотеря_150 мл.

Состояние  родильницы удовлетворительное .  АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 86 в мин.

В соответствии с "Алгоритмами" раздел "Акушерство и гинекология" код диагноза О80.0 графа тактика, принято решение о госпитализации. Транспортировку  в род. дом на носилках перенесла удовлетворительно. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 84 в мин. Матка плотная, лохии умеренные. 

Послед доставлен в стационар.                                                                                                                      

534. Образец оформления карты вызова у больных с гестозами

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.

Основные жалобы:

- появление (усиление) отеков верхних, нижних конечностей

- повышение артериального давления

-головная боль, чувство тяжести в затылочной области

- нарушение сна (бессонница или сонливость)

- боли в эпигастрии и правом подреберье

- тошнота, рвота

- нарушение зрения (ослабление зрения, “пелена или туман перед глазами”,

  мелькание мушек).

В анамнезе должно быть отражено:

- с какого (в течение какого) времени ухудшение самочувствия;

- динамика симптомов, послуживших причиной вызова СМП;

- наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний, перенесенные травмы, операции;

- наблюдается ли беременная  (и с какого срока) в женской консультации;

В акушерско-гинекологическом анамнезе должно быть указано:

- дата последней менструации;

- предыдущие беременности: 

- число абортов, выкидышей,  в каком году, на каком сроке прерваны беременности, были ли осложнения; 

- количество предыдущих родов: в каком году, срочные (преждевременные), самопроизвольные (оперативные), особенности течения и осложнения во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

- наличие (отсутствие) гинекологических заболеваний

Аллергологический анамнез.

Эпидемиологический анамнез.

В объективных данных:

- описать локализацию отеков: конечности; лицо; передняя брюшная стенка,

- указать высоту стояния дна матки, тонус матки (нормальный, повышен); 

- положение плода (продольное, поперечное, косое) – определяется на сроке свыше 25 недель; предлежащая часть (головка, тазовый конец),  отношение ее ко входу в малый таз (определяется с помощью приемов Леопольда);

- сердцебиение плода (ясное, ритмичное, приглушено, глухое, отсутствует);

- характер выделений из половых путей: слизистые, сукровичные, кровяные (обильные, умеренные, скудные).

Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с "Алгоритмами".

После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, тяжесть состояния, показатели гемодинамики, ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.

Пример:

"Преэклампсия. Беременность 32 недели".

(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).

Жалобы  на головную боль в затылочной области в течение дня, общую слабость.

Анамнез: со слов больной в течение дня беспокоит головная боль давящего характера. Состоит на учете по беременности, обследована. С 30 недель отмечает отеки, большую прибавку в весе. Лечение амбулаторное.  Последняя  менструация 15.02.15г.  Родов - 2: 2006г., 2013г., срочные, самопроизвольные, без осложнений. Абортов - 2: 2002г., 2007г., до 12 недель, без осложнений. Выкидыш-1 в 2011г. на сроке 10 нед., без осложнений. Гинекологические заболевания: внематочная беременность  в 2012г. (операция: правосторонняя тубэктомия). Хронические заболевания: хрон. пиелонефрит, последнее обострение 2 года назад.  Травм не было. Контакт с инфекционными больными отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: состояние ср.тяжести. Сознание: ясное,

Положение активное.  Кожные покровы: Сухие, обычной окраски. 

Отеки пальцев рук, нижних конечностей.     t°C  36,6^о С.  ЧДД 18 в мин.

Пульс  82  в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное ,ЧСС 82

АД 170/100,  привычное 120/80, максимальное  170/100 мм рт.ст., 

Тоны сердца звучные.

Язык влажный, чистый.

Живот форма   овоидный;  мягкий, безболезненный во всех отделах

Рвота:  нет.      Стул  оформленный, регулярный

Поведение спокойное.  Контакт:  адекватна, ориентирована

Мочеполовая система мочеиспускание свободное, безболезненное, моча желтая.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Status localis. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Высота стояния дна матки  посередине между пупком и мечевидным отростком (соответствует сроку 32 недели). Матка в нормальном тонусе, безболезненная во всех отделах.  Шевеление плода ощущает. Положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, ЧСС 140  в мин. Выделения из половых путей слизистые.

Терапия и инструментальные исследования проводятся в соответствии с Алгоритмами.

  После терапии состояние средней тяжести. Отмечает улучшение самочувствия, голова не болит, зрение ясное. АД150/100 мм.рт.ст. ,ЧСС 80 в мин., ЧДД 18 в мин.

В соответствии с алгоритмами раздел акушерство и гинекология код диагноза О14 графа тактика, принято решение о госпитализации. Транспортировку  в род. дом перенесла удовлетворительно. При транспортировке продолжалась инфузионная магнезиальная терапия, оксигенотерапия 50% кислорода 10 л в мин. Состояние средней тяжести.  АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Голова не болит, зрение ясное. С/биение плода ясное, ритмичное,  140 уд. в мин.

Передана в  состоянии средней тяжести. АД 145/95 мм рт.ст. ЧСС 82 в мин. Сердцебиение плода ясное, ритмичное,  140 уд. в мин.

533. Образец оформления карты вызова больного с острым лихорадочным заболеванием (малярия)

Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра. Указать уровень подъёма температуры, перечислить симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле, головная боль и т.д.)
Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:- с какого (в течение какого) времени ухудшение;
- уровень подъёма температуры и её динамика;
- симптомы интоксикации и их динамика;
- время появления и динамика других имеющихся симптомов (обращать особое внимание на геморрагические проявления);
- обращения за медицинской помощью в связи с данным состоянием до
вызова СМП;
- лекарственные препараты, которые принимал больной и эффект от них;
- перенесенные заболевания;
Эпиданамнез:
- контакт с лихорадящими больными;
- контакт с животными, грызунами;
- выезд в сельскую местность, на природу;
- употребление воды из открытых источников, купание в водоёмах;
- выезд в эндемичные регионы (указать название страны или региона) в течение 3 недель до начала заболевания, а также  выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
- при подозрении на малярию – принимал ли химиопрофилактику малярии и каким препаратом;
- в случае подозрения на карантинные заболевания – указать дополнительно дату прибытия из эндемичного региона, транспортное средство, номер рейса, адрес постоянного или временного места жительства, место и адрес работы, сведения о вакцинации перед выездом, количество контактных лиц, на отдельном листе составить список контактных лиц;
Аллергологический анамнез;
У женщин – гинекологический анамнез.
В объективных данных указать:
- тяжесть состояния;
- температуру тела на момент осмотра;
- окраску кожи;
- явления склерита и конъюнктивита;
- наличие гиперемии ротоглотки, налетов на миндалинах, энантемы;
- при наличии – описать характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность к слиянию, наличие зуда;
- при наличии – описать местный очаг (локализацию, размеры, характер, болезненность)
- размеры лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, наличие перифокального отека, состояние кожи над ними;
- при наличии – описать геморрагические проявления
- ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
- влажность языка и наличие налёта;
- размеры печени и селезенки;
- как давно больной мочился последний раз, цвет мочи;
- уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.
Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до приезда бригады).
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру и т.д.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
В случае подозрения на карантинные заболевания указать использование эпидукладки, проведенные мероприятия по дезинфекции.
Пример:
«Тропическая малярия».
(Оформление жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную боль, тошноту и рвоту, не приносящую облегчения.
Анамнез: со слов жены: заболел 2 дня назад – появился озноб, ломота в теле, температура 37,6^оС. Со 2-го дня температура до 40^оС с ознобами, головная боль на высоте лихорадки, обильно потел после жаропонижающих, температура снижалась на несколько часов. Сегодня на высоте температуры появилась рвота, не приносящая облегчения, вызвали «03».
Эпидемиологический анамнез: В течение 2 недель был в командировке в Найроби (Кения), жил в отеле, питался в ресторане. Воду пил бутилированную. В сельской местности не был, контакт с инфекционными больными и с животными отрицает. Перед командировкой привит против желтой лихорадки. Химиопрофилактику малярии не принимал. Вернулся в Москву 25.07.2015 г. самолетом, рейс A286. Живет в отдельной квартире с женой и сыном – здоровы. Работает менеджером в фирме «Стойинвест».
Анамнез жизни: в детстве корь, ангина. Хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
- состояние тяжелое
- температура 40,2^оC
- бледен, яркий румянец щек; сыпи нет
- слизистая ротоглотки не гиперемирована, миндалины за дужками, без налетов
- склерит, инъекция сосудов конъюнктив
- энантемы нет
- дыхание носом свободное, выделений из носа нет
-  ЧДД 19 в 1 мин.
- ЧСС 116, АД 90/60 мм.рт.ст., привычное 120/70 мм.рт.ст.
- печень +1 см из-под реберного края, селезенка перкуторно 7х10 см
- последний раз мочился 3 часа назад, моча темная
- сознание ясное, полностью ориентирован, вялый, разговаривает с трудом, на вопросы отвечает кратко, односложно
- менингеальных и очаговых симптомов нет. 
Провести инструментальные исследования и терапию в соответствии с Алгоритмами.
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру и т.д.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
Транспортировку перенес удовлетворительно: состояние тяжелое,
 t^o 38,7^оС,  АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 100 в 1 мин., ЧДД 19 в 1 мин.
После транспортировки состояние тяжелое, t^o 38,5^оС,  АД 100/70 мм рт.ст., ЧСС и пульс 96 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.