ТАХИАРИТМИИ С УЗКИМ QRS
Наджелудочковые тахикардии
I47.1 Наджелудочковая тахикардия Tachycardia supraventricularis
Жалобы на серцебиение, слабость, потеря сознания, головокружение до предобморочного состояния, чувство нехватки воздуха, одышка.
Объективно. У лиц молодого возраста симптоматика может быть минимальной даже при высокой ЧСС. В других случаях во время приступа отмечается похолодание конечностей, потливость, гипотензия, могут появляться признаки застоя в лёгких, особенно при сопутствующих дефектах сердца - врожденных или приобретенных. Приступ аритмии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов и проходить самостоятельно или после проведения рефлекторных приемов.
ЭКГ ЧСС от 100-250 ударов в минуту. Желудочковые комплексы во время приступа имеют ту же форму и амплитуда, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0,12 сек). Широкий комплекс QRS не исключает НЖТ. Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р, при отсутствие сопутствующей АВ блокады. Зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу, может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р "скрывается" в комплексе QRS и не исключает диагноз НЖТ. Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма.
ПОМОЩЬ
Пароксизмы эктопической тахикардии QRS < 0,12 сек - при стабильной гемодинамике без признаков СН:
• ЭКГ-мониторинг
• Вагусные приёмы
При отсутствии эффекта: Трифосаденин 1-2 мл в/в болюсом быстро, предварительно без разведения.
При отсутствии эффекта: Метопролол 12,5-25 мг (12,5-25 мл) или Верапамил 5-10 мг (2-4 мл) в/в или Эсмолол 0,5 мг/кг/мин (0,05 мл/кг/мин) за 1 минуту, затем 0,05 мг/кг/мин (0,005 мл/кг/мин) за 4 минуты в/в (для бригад АиР).
При явлениях ХСН: • Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Амиодарон 300-450 мг в разведении Декстрозы 5%-250 мл в/в капельно.
При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW): Пропафенон 1,5-2 мг/кг в/в в течение 10-15 минут (масса тела × 2 : 35 = количество ампул)
Противопоказано: Трифосаденин (АТФ) и Верапамил.
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от проведённой терапии. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендровать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику при купировании приступа.
----
Пароксизмы эктопической тахикардии QRS < 0,12 сек (тахикардии с узким комплексом) - при нестабильной гемодинамике, острой сердечной недостаточности, острой ишемии миокарда, синкопальном состоянии:
• ЭКГ-мониторинг
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
• Премедикация для ЭИТ: Диазепам 10 мг (2 мл) в/в или Мидозолам 5 мг (1 мл) в/в (для бригад АиР).
Кетамин 1-2 мг/кг (0,02-0,04 мл/кг) в/в или Пропофол 2,0-2,5 мг/кг (0,2-0,25 мл/кг) по 40 мг (4 мл) каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР)
• Электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж
При отсутствии эффекта:
• Электроимпульсная терапия разрядом 200 Дж (провести не более 5 разрядов)
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Траспортировка на носилках
2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу:
- при некупированном приступе - актив на 103 через 2 часа
- при купированном при бригаде приступе - активный аудиоконтроль
3. При повторном отказе - рекомендровать обратиться в поликлинику.
----
ТАХИАРИТМИИ С ШИРОКИМ QRS
Критерии в пользу наджелудочковой ПТ с широким QRS: отсутствие в анамнезе заболеваний сердца, синдром WPW в анамнезе, приступы тахикардии с детского или юношеского возраста, купирование ПТ с помощью вагусных проб.
Критерии в пользу ЖТ: ЧСС 150-210 в минуту, ИБС в анамнезе, тахикардия с широким QRS впервые после перенесенного инфаркта миокарда, пожилой возраст, нарушение гемодинамики при приступе тахикардии, сливные комплексы, АВ-диссоциация, наличие независимых волн Р.
I47.2 Желудочковая пароксизмальная тахикардия Tachycardia ventricularis paroxysmalis
Опасное для жизни нарушение ритма сердца. Возникает практически только у лиц с тяжелым поражением сердца, например в острой и хронической стадии инфаркта миокарда. Кроме того, желудочковая тахикардия наблюдается при тяжелой ИБС, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях, синдроме удлиненного интервала QT, а также при длительно существующем пороке сердца.
Клиника. Приступ тахикардии имеет внезапное начало. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Чувство дискомфорта в области сердца, может быть выраженный болевой синдром. Возможны расстройства ЦНС: возбуждение, потеря сознания, судороги, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко - преходящие очаговые неврологические симптомы - гемипарезы, афазия.
Повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота, частое и обильное мочеиспускание. Снижено систолическое и пульсовое артериальное давление, например, 100/80 мм. I тон имеет хлопающий характер, II тон ослаблен.
ЭКГ. При желудочковой тахикардии, как правило, сохраняется активность синусового узла, однако зубцы Р из-за тахикардии и уширенных комплексов QRS бывает трудно отдифференцировать. Ритм сокращения предсердий в этом случае существенно более медленный и не зависит от сокращений желудочков (АВ-диссоциация). Предсердные импульсы к желудочкам не проводятся.
Уширенный комплекс QRS по конфигурации напоминает блокаду пучка Гиса. Тахикардия с частотой 100-200 в минуту.
Всегда отмечается также выраженное нарушение реполяризации, т.е. явная депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6. Несмотря на уширение желудочковых комплексов, их легко отграничить от сегмента ST и зубца Т.
ПОМОЩЬ
Пароксизмы эктопической тахикардии QRS > 0,12 сек - при стабильной гемодинамике без признаков СН:
• ЭКГ-мониторинг
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Амиодарон 150-300 мг (3-6 мл) в разведении Декстрозы 5% до 20 мл в/в струйно
При стойком пароксизме или рецидивировании эпизодов тахикардии с широким комплексом без ОКС: Лидокаин 100 мг (5 мл) в/в
При стойком пароксизме или рецидивировании эпизодов тахикардии с широким комплексом на фоне ОКС: Метопролол 12,5-25 мг (12,5-25 мл) или Эсмолол 0,5 мг/кг/мин (0,05 мл/кг/мин) за 1 минуту, затем 0,05 мг/кг/мин (0,005 мл/кг/мин) за 4 минуты в/в (для бригад АиР).
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при неэффективности проведённой терапии. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендровать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику при купировании приступа.
- - -
При нестабильной гемодинамике, острой сердечной недостаточности, острой ишемии миокарда, синкопальном состоянии:
• ЭКГ-мониторинг
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Амиодарон 150 (3 мл) в разведении Декстрозы 5% - 250 мл в/в капельно (инфузия производится фоном до купирования пароксизма)
• Премедикация для ЭИТ: Диазепам 10 мг (2 мл) в/в или Мидозолам 5 мг (1 мл) в/в (для бригад АиР)
Кетамин 1-2 мг/кг (0,02-0,04 мл/кг) в/в или Пропофол 2,0-2,5 мг/кг (0,2-0,25 мл/кг) по 40 мг (4 мл) каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР)
• Электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж.
При отсутствии эффекта:
• Электроимпульсная терапия разрядом 200 Дж (провести не более 5 разрядов)
При повторных эпизодах желудочковой тахикардии или неэффективности Электроимпульсной терапии:
• Временная кардиостимуляция (для бригад АиР)
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Траспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу:
- при некупированном приступе - актив на 103 через 2 часа
- при купированном при бригаде приступе - активный аудиоконтроль.
3. При повторном отказе - рекомендровать обратиться в поликлинику
01.09.26
Синусовая тахикардия R00.0
Жалобы. Учащенное сердцебиение, чувство страха.
Анамнез. Около часа назад появилось учащенное сердцебиение. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние удовлетворительное.
Органы дыхания. Норма.
Органы кровообращения. ЧСС выше нормы, пульс - учащен.
Органы пищеварения. Норма.
Нервная система. Норма.
Мочеполовая система. Норма
