Задача по СМП 581: ДТП, перелом бедренной кости, травматическая ампутация стопы, артериальное кровотечение, травматический шок

Женщина, 35 лет. 

Жалобы. Сильные боли в конечностях, общая слабость.

Анамнез. Пострадавшая в ДТП, произошедшем примерно 30 минут назад. В момент аварии находилась в легковом автомобиле на переднем сидении, сработала подушка безопасности. Была кратковременная потеря сознания. Извлечена сотрудниками службы спасения из автомобиля.

Объективно. Состояние тяжелое. Женщина в сознании, кричит, возбуждена. Кожные покровы бледные, холодные, липкие на ощупь. Дыхание свободное, ЧД 25 в минуту, пульс на периферии - нитевидный, АД 70/30 мм рт ст. ЧСС 120 в минуту. 

Левое бедро в средней трети деформировано, несколько утолщено, в средней трети имеется рваная рана, в ране среди мышечной массы видны обломки бедренной кости, патологическая подвижность в месте раны, крепитация, неинтенсивное кровотечение. Правая стопа отсутствует, в нижней трети правой голени, чуть выше голеностопного сустава имеется раневая поверхность с обрывками мягких тканей, из раны торчат концы обеих костей голени и тонкой струёй фонтанирует алая кровь.

Других видимых телесных повреждений не выявлено.

Примерный вес пациентки 70 кг.

Предварительный диагноз на догоспитальном этапе?

Открытый перелом диафиза левой бедренной кости. Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне нижней трети голени. Артериальное кровотечение. Травматический шок 2-3 степени.

Тактика обследования на догоспитальном этапе?

Пострадавшую в ДТП необходимо обследовать согласно протоколу ITLS: голова, шея, грудная клетка, живот, таз, конечности, позвоночник. Пульсоксиметрия, ЭКГ.

Продемонстрируйте алгоритм оказания помощи на манекене с пояснением Ваших действий.

1) Наложение жгута на конечность выше раны и остановка артериального кровотечения (верхняя треть бедра, записка с указанием времени наложения жгута, в летнее время - не более 1 часа, в зимнее - до получаса).

2) Венепункция двух периферических вен или внутрикостный доступ. Инфузия теплых растворов: кристаллоидов (р-р Рингера или физиологический раствор натрия хлорида 1000 мл в/в струйно) и коллоидов (ГЭК 6% 500 мл в/в капельно) в обе вены:

Sol. Ringeri 1000 ml в/в струйно

Sol. Natrii chloridi 0,9%-1000 ml в/в струйно

Sol. Amyli hydroxyaethylici 6%-500 ml в/в капельно

3) Транексамовая кислота (Транексам) 1000 мг в/в:

Sol. Tranexami 5%-20 ml в/в

4) Обезболивание: 0,005% р-р Фентанила в/в:

Sol. Phentanyli 0,005%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml в/в

5) Наложение стерильных повязок на раневые поверхности.

6) Иммобилизациюя конечностей с помощью пневматического вакуумного матраса или лестничных шин.

7) Ингаляция кислорода, используя формулу Дарбиняна: 70 : 10 + 1 = 8 литров 50% кислорода в минуту.

8) Использование металлизированного одеяла для предотвращения потери тепла.

9) Ампутированную стопу укладывают в пакет, кладут в пакет со льдом и доставляют вместе с пациенткой в стационар.

254. Геморрагический шок - Afflictus haemorrhagicus

Причина: кровопотеря. 

1. Кровопотеря до 10% ОЦК (0,5 литра крови) протекает бессимптомно и компенсируется организмом - выброс крови из депо). 

2. При умеренной скорости кровотечения (10-20% ОЦК - около 800-1000 мл крови) у здорового человека симптомы шока могут отсутствовать (САД - на уровне 100-90 мм рт ст.). В положении лежа АД остается в пределах нормы, но переход в вертикальное положение может привести к снижению АД и потере сознания.

3. "Массивная кровопотеря": потеря 50% ОЦК в пределах 3 часов, или потеря одного объема циркулирующей крови в течение 24 часов (7% идеальной массы тела у взрослых и 8-9% у детей), или скорость кровопотери 150 мл в минуту.

При этом САД менее 90 мм и ЧСС 110 и более.

- - - -

Определение индекса Алговера-Брубера (шоковый индекс):

ЧСС (60) : САД (120) = 0,5 (нормальный показатель). Увеличение индекса на 0,1 соответствует потери 200 мл крови. Индекс Алговера (ИА) применим только у исходно здоровых людей от 20 до 60 лет. При алкогольном опьянении индекс может оказаться неверным.

- - - -

КЛАССИФИКАЦИЯ геморрагического шока в зависимости от кровопотери

I степень Кровопотеря 15-20% ОЦК (700-1300 мл); САД 90-100 мм, ЧСС 90-100; ИА - 1,0; кожа бледная, но теплая.

II степень Кровопотеря 25-40% ОЦК (1300-1800 мл); САД 75-80 мм (в положении лежа), при вставании АД может снизиться еще на 15 мм и привести к обмороку, ЧСС 110-120; ИА - 1,5; кожа бледная, холодная, мраморный рисунок кожи, цианоз ногтевого ложа, одышка - 30 в минуту, возбуждение или заторможенность.

III степень Кровопотеря более 45% (2000-2500 мл). САД 70-50 мм, ЧСС 130 и выше; ИА 2,0 и более. Спутанность сознания, реакция на боль снижена. Мочеиспускания нет. ЧД 30-40 в минуту, или урежение до 10; развитие ДВС-синдрома.

IV степень Кровопотеря 60% и более ОЦК (более 2500 мл). АД не определяется, ЧСС 160 или менее 50 в минуту. Кома. Кожные покровы бледные, цианотичные, ЧД 40 или 10 в минуту. ДВС-синдром, полиорганная недостаточность.

Смертельной считают кровопотерю 60-70% ОЦК. Однако ранение магистральной артерии и профузное кровотечение с потерей 30% ОЦК за короткий промежуток времени могут привести к смерти (не успевают включиться механизмы компенсации).
___

*ОЦК = объем циркулирующей крови, САД = систолическое артериальное давление

ПОМОЩЬ:

Применять только теплые растворы!

Положение Тренделенбурга (Friedrich Trendelenburg) - положение лежа на спине с приподнятыми нижними конечностями и тазом на 30-45 градусов выше головы.

• Катетеризация вены или внутрикостный доступ

Транексамовая кислота 1000 мг (20 мл) в/в медленно

• Пульсоксиметрия. • ЭКГ-мониторинг

• Согревание больного (применение металлизированного покрывала – серебристой стороной к пациенту или термоодеяло)

При SpO2 < 90%: • Ингаляция кислорода

При САД > 80 мм рт.ст.: Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота (Стерофундин)500 мл в/в капельно или Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно.

Не допускать повышение систолического давления выше 90 мм рт. ст. (для пациентов с ЧМТ целевой уровень систолического давления выше 100 мм рт. ст.)

При САД < 80 мм рт.ст.:

Натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота 1000 мл в/в струйно

При сохранении САД < 80 мм рт.ст. (для пациентов с тяжелой ЧМТ, шкала Глазго ≤ 8 баллов) при САД < 100 мм рт.ст.): 

• Установка второго в/в катетера

Одновременно:

Норэпинефрин 0,5-5 мкг/кг/мин в разведении Декстрозы 5% или Допамин 5-10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0,9% в/в через шприцевой дозатор или капельно

При сохранении САД < 80 мм рт.ст.:

ГЭК 6%-500 мл в/в капельно

При коме или стойких нарушениях дыхания (ЧДД < 8 или > 32 в мин., признаках обструкции ВДП или SpO2 < 90%):

• Санация верхних дыхательных путей

• Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства. 

• ИВЛ/ВВЛ.

• Капнометрия-капнография (для бригад АиР). Целевые значения EtCO2 – 35–40 мм рт.ст.

При травме головного мозга Кетамин не применяется! 

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - активный аудиоконтроль

3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику

* * *

Sol. Acidi tranexamici 5%-10 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в медленно

Sol. Norepinephrini 0,2%-4 ml + Sol. Glucosae 5%-16 ml (400 mcg / 1 ml) в/в микроструйно через шприцевой дозатор со скоростью (6-60 мл в час на 80 кг).

Sol. "Sterofundini" 500 ml в/в капельно.

Sol. Amyli hydroxyaethylici 6%-500 ml в/в капельно.

Карта вызова 220: Открытый перелом обеих костей голени. Травматический шок.

Мужчина 40 лет. Вызов на предприятие с поводом "придавило плитой".

Жалобы на боли в конечностях, 8-9 б по НОШ.

Около тридцати минут назад на ноги пациента упала железно-бетонная плита. Вызвана СМП. До приезда наложен жгут на правую конечность, со слов сотрудника предприятия, примерно в 11:30.

Состояние тяжелое, ШКГ 13 баллов (E3 M6 V4). Кожные покровы бледно-серой окраски, влажные. ЧД 20, ЧСС 100, АД 60/40 мм. SpO2 89%, ШИ 1,5.

На передней поверхности - обширная рваная рана, примерно 25 х 10 см края и дно раны представляют собой бесформенную окровавленную кожно-мышечную массу, внутри раны видны костные фрагменты, кровотечения нет. Ось правой голени изменена: дистальная часть ротирована кнаружи, смещена в боковом направлении. Выявляется костная крепитация, патологическая подвижность правой голени и боль при осевой нагрузке. Пульс на правой стопе не прощупывается, активные движения в голеностопе и кожная чувствительность в стопе отсутствуют. В средней трети правого бедра наложен жгут без указания времени.

На передней поверхности левой голени видна открытая рана с неровными краями 10 х 5 см с небольшим кровотечением. Пульсация, кожная чувствительность левой стопы сохранены, активные движения в суставах конечности сохранены. Признаков перелома костей левой голени не выявлено. 

Ds. Открытые переломы диафизов обеих костей правой голени с размозжением тканей голени. Открытая рана левой голени. Травматический шок 2 степени.

(Fracturae apertae diaphysium utriusque ossium cruris dextri cum conquassatione textuum cruris. Vulnus apertum cruris sinistri. Afflictus traumaticus gradus II)

ПОМОЩЬ. Установлен периферический венозный катетер в левом локтевом сгибе. Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml в/в струйно. С целью купирования болевого синдрома в 12:05 назначено и введено: Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в. (Фельдшер ...)

Наложены асептические повязки на обе раны, выполнена транспортная иммобилизация правой голени. Ингаляция кислорода FiO2 0.5 8 л/мин. Транспортировка на носилках с мониторированием жизненно-важных функций.

Карта вызова 182: Термические ожоги 2-3 степени

Мужчина 32 года. Жалобы на сильные боли в области ожогов в виде жжения (НОШ 10 баллов), ощущение холода и жара.

Около получаса назад во дворе дома красил бочку, произошло возгорание (взрыв?) химикатов, получил ожоги конечностей пламенем. Самостоятельно обратился в приёмное отделение ближайшей больницы, куда и вызвана бригада СМП.

Состояние тяжёлое. Лежит на кушетке в приемном отделении.  Возбуждение, кричит и стонет от болей. Ознобоподобная дрожь тела. Сознание ясное. Кожные покровы верхних и нижних конечностей представляют собой ожоговую эрозированную поверхность от сероватого до яркого красного цвета с обрывками эпителия. Небольшая эрозия на кончике носа.

В области пальцев кистей имеются множественные рваные раны с обрывками тканей. Кожа под имеющейся на пациенте одеждой (футболка и шорты) не повреждена.

АД измерить не удалось. Пульс на луче нитевидный, ЧСС 100 в минуту. ЧД 25 в минуту. Хрипов в лёгких нет. Живот мягкий и безболезненный.

DS. Термические ожоги (пламенем) верхних и нижних конечностей 2-3 степени, примерно 50%. Травматический шок 2 ст. Combustiones thermicae (per flammam) extremitatum superiorum et inferiorum, gradus 2-3. Afflictus traumaticus gradus 2.

Оказанная помощь. Осуществлён венозный доступ. Установлены два в/в катетера в вены локтевых сгибов. В/в введено: (14:05) Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 2 ml на физ. растворе. (Фельдшер ...) В/в струйно Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml. В/в капельно Sol. Amyli hydroxyaethylici 6% - 400 ml. 

Остаются выраженные боли и возбуждение. Дополнительно в/в струйно (14:15) введено Sol. Sibazoni 5 mg/ml - 2 ml на физ растворе (фельдшер ...). Наложены марлевые и бинтовые повязки на ожоговые поверхности. Пациент помещен на носилки и транспортирования машину СМП.

Остаются сильные боли. Дополнительно в 14:30 во время транспортировки в/м введено Sol. Morphini 10 mg/ml - 1 ml (фельдшер ...). Ингаляция 100% кислорода 6 л/м.

Боли уменьшились. Доставлен в реанимационное отделение профильного стационара.