I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с трофическими язвами - Varices extremitatum inferiorum cum ulceribus trophicis
L97 Язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках
L98.4 Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках
L89.9 Декубитальная язва неуточненная
Трофическая язва представляет собой дефект мягких тканей с низкой тенденцией к заживлению, который возник на фоне нарушенной репаративной способности тканей вследствие внешних или внутренних причин, которые по своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии: венозные, артериальные, диабетические, нейротрофические, гипертонические (язва Марторелла), пиогенные, при системных заболеваниях.
По глубине поражения различают поверхностные и глубокие. Поверхностные язвы расположены в толще дермы. Как правило к таковым можно отнести венозные язвы.
Глубокие язвы захватывают подлежащие мышечно-апоневротические и костные структуры. Возникают на фоне артериальной, эндокринной и т.п. патологии.
По распространенности могут быть локальные и циркулярные язвы.
По характеру течения первично возникшие и рецидивные.
ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Венозные язвы возникают на фоне варикозной болезни или как следствие посттромбофлебитического синдрома. По классификации хронических заболеваний вен CEAP венозная язва соответствует последнему классу C6.
● Локализуются на медиальной поверхности нижней трети голени;
● Расположена в зоне трофических расстройств кожи;
● Сопровождается варикозным расширением поверхностных вен нижних конечностей и иными проявлениями венозной патологии – отеки, синдром тяжелых ног и т.п.;
● У пациента имеется венозный анамнез.
Формирование трофической язвы венозной этиологии.
Первоначально на коже голени, обычно в области медиальной лодыжки появляется участок гиперпигментации, возникновение которой связано с депозицией в дерме пигмента гемосидерина (продукт деградации гемоглобина). Спустя некоторое время, в центре пигментированного участка появляется уплотненный участок кожи, который приобретает белесоватый, лаковый вид, напоминающий натек парафина. Развивается так называемая «белая атрофия» кожи, что можно рассматривать как предъязвенное состояние. В дальнейшем, минимальная травма приводит к возникновению язвенного дефекта, который при своевременно начатом лечении довольно быстро закрывается. В противном случае площадь и глубина язвы прогрессивно увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей - острый индуративный целлюлит. Клиническая картина трофической язвы на фоне хронической венозной недостаточности достаточно характерна. У больных имеется язвенно-некротический дефект, как правило, по внутренней поверхности голени в нижней ее трети (локализация перфорантов и максимального венозного давления).
Пример
описания трофических изменений голеней и стоп На медиальной поверхности в нижней трети правой голени имеется дефект тканей размером примерно 4х5 см. Кожа вокруг язвы бледно-фиолетовой окраски, дно язвы представлено грануляционной тканью с гнойно-некротическими наложениями и зловонным запахом. Кожа в нижней трети голени коричневой (бурой) окраски, чёткое визуальное
разграничение от здоровой ткани бёдер. Чувствительность в обеих голенях снижена. Двигательная
активность в нижних конечностях сохранена в полном объёме, болезненная. Пульсация
в подколенных областях сохранена.
Местная
температура нижних конечностей соответствует общей.
При
пальпации голеней и стоп флюктуации, крепитации нет.
ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА АРТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Обусловлены хроническими заболеваниями артерий.
Наиболее часто встречаются при облитерирующем атеросклерозе, но могут проявлятся и при тромбангиите и неспецифическом аорто-артериите.
● Сопровождаются симптомами хронической артериальной недостаточности конечностей (ХАНК);
● Болевой синдром обычно провоцируется физической нагрузкой;
● Локализуется в пяточной области, на тыльной и подошвенной поверхностях стопы, концевой фаланге большого пальца;
● Имеет небольшой размер, характерную полуокруглую форму, с вялыми грануляциями, часто с участками краевого некроза и вовлечением глубоких тканей конечности.
ТРОФИЧЕСКАЯ ЯЗВА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
● Пациент страдает сахарным диабетом; ● Пульсация на артериях стопы обычно сохранена, плечелодыжечный индекс в пределах нормы;
● Трофические язвы, как правило, локализуются на конечных фалангах пальцев стопы, часто выявляется интертригинозный онихосмикоз;
● Характерно образование натоптышей на подошве, повреждение которых приводит к образованию язв;
● Характерно несоответствие местных проявлений (трофические язвы могут достигать больших размеров) и выраженности болевого синдрома, который вследствие полинейропатии может отсутствовать.
Язва Мортарелла
● В основе заболевания лежит стойкая злокачественная артериальная гипертония, приводящая к поражению мелких артерий и артериол: определяется их стойкий спазм, гиалиноз стенок и эндотелиальная пролиферация с полным исчезновением просвета; ● Язвы локализуются на передней или задненаружной поверхности голени, характерно симметричное поражение.
● Характерна чрезвычайная болезненность, постоянство болевого синдрома, который не зависит от времени суток, положения конечности;
● Гиперпигментация кожи вокруг трофической язвы не свойственна.
НЕЙРОТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ
● Возникают в деиннервированных зонах у пациентов с повреждением позвоночника или периферических нервных стволов;
● Характерно снижение или полное отсутствие всех видов чувствительности в зоне образования трофической язвы;
● Наиболее часто локализуются на участках конечности, испытывающих постоянное давление (подошвенная или боковая поверхность стоп, области пяточного бугра);
● Обычно имеют небольшие размеры с глубоким дном (форма кратера), в котором могут определяться мышцы, сухожилия, кости;
● Характерны вялые грануляции или их полное отсутствие. Эпителизация протекает по дистрофическому типу, без замещения дефекта тканей в зоне нарушенной иннервации. Периферические ткани плотные с ороговевшим эпидермисом.
ПИОГЕННЫЕ ЯЗВЫ.
● Возникают на фоне снижения иммунитета в результате инфицированных микротравм, фолликулитов, фурункулеза, пиодермии, гнойной экземы и др.
● Обычно болеют представители асоциальных групп (бродяги, наркоманы);
● Язвы обычно неглубокие, овальной формы, с длительно сохраняющейся перифокальной воспалительной реакцией кожи. Дно язвы ровное, без грануляций, покрыто струпом.
● Характерно гнойное густое отделяемое из язвы.
● Могут располагаться по всей поверхности голени или концентрироваться группами.
● Характерно увеличение регионарных лимфатических узлов.
● Характерен синдром гнойно-резорбтивной лихорадки.
МАЛИГНИЗАЦИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ.
● Отмечается в 1,6-3,5 % случаев;
● Характеризуется усилением болей и увеличение размеров язвы, появление приподнятости ее краев в виде вала с разрастанием плотной серо-грязного цвета грануляционной ткани (по типу «цветной капусты») с широким основанием;
● Увеличивается количество раневого отделяемого, приобретающего гнилостный запах;
● Увеличение паховых лимфатических узлов.
ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ НА ФОНЕ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
● Являются проявлением болезней крови, обмена веществ, васкулитов, коллагенозов;
● Обычно не имеют специфических проявлений;
● Специфическое обследование больных следует проводить всем пациентам с длительно незаживающими трофическим язвами.
ПОМОЩЬ:
1) Обработка язв 0,05% раствором Хлоргексидина (Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,05%)
2) Асептическая повязка.
При температуре тела более 38 С: Парацетамол 500-1000 мг внутрь или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м.
Тактика Актив в ЛПУ
Местное лечение трофических язв
1.Гнойно-некротическая
рана с влажными или сухими некрозами, рана под струпом + ишемия тканей
(«чёрная» рана) ±
реваскуляризация конечности.
Влажно-высыхающие
повязки с антисептиками (повидон-йод, йодопирон*, диоксидин4, мирамистин*,
полигексанид).
2.
Гнойно-некротическая рана с сухими некрозами, под струпом без ишемии тканей
(«чёрная» рана) ±
некрэктомия.
Гидрогели
(«АППОЛО», метронидазол, Introsite Gel, Супрасорб-G, Hydrosorb, Гелепран)
Антисептики
«Тендер-вет 24».
3.
Гнойно-некротическая рана с влажными некрозами («чёрная» или «жёлтая» рана)
±
некрэктомия.
Антисептики.
Мази на водорастворимой основе (левомеколь*, диоксиколь*, повидон-йод)
Гидрогели.
Дренирующие сорбенты с протеолитическими ферментами (диатевин, колладиасорб)
«Тендер-вет
24»
4.
Гнойная рана с выраженной экссудацией («жёлтая» рана)
Антисептики.
Дренирующие сорбенты (диавин, колласорб, гелевин, полисорб*). Мази на
водорастворимой основе. Абсорбирующие раневые покрытия.
5.
Гнойная рана с умеренной и слабой экссудацией («жёлтая» рана)
Мази на
водорастворимой или водоэмульсионной основе. Гидрогели. Альгинаты (сорбалгон,
супрасорб-А, альгисайт М). Абсорбирующие раневые покрытия (Allevyn, Geliperm,
Duoderm)
Сетчатые
раневые покрытия («Воскопран», «Inadine», «Branolind», «Bactigrass»,
«Betadine», «Atrauman»). Антисептики. Пены и аэрозоли: нитрофурал, диоксизоль*,
аминитрозол.
6. Гранулирующая
рана («красная» рана)
±
кожная пластика
Биодеградируемые
раневые покрытия на основе коллагена. («Дигиспон», «Альгипор», «Коллахит»,
«Анишиспон»). Альгинаты. Гидрогели. Гидроколлоиды (гидрокол, супрасорб-Н,
«Tegasorb»). Цинка гиалуронат. Мази на водорастворимой и водоэмульсионной
основе, крем сульфатиазол серебра, паста эбермин*. Клеточная терапия (культуры
фибробластов, кератиноцитов, живой эквивалент кожи). Актовегин.
7.
Эпителизация язвы («белая» рана).
Карта вызова
I83.0 Варикозная
болезнь с трофической язвой правой голени, кровотечение.
Жалобы. Сильное
кровотечение из трофической язвы.
Анамнез: Страдает около двух лет
варикозной болезнью, имеется язва правой голени. По поводу воспаления язвы
хирургом назначены повязки с мазью левосин и гепариновой мазью. Около получаса
назад после смены повязки она стала пропитываться кровью. Со слов, после снятия
повязки из раны тонкой струйкой стала вытекать кровь. До приезда СМП пациент
самостоятельно наложил давящую повязку.
Объективно. Небольшая
отечность обеих стоп и голеней в нижней трети, пигментация кожи голеней. В
нижней трети правой голени – бинтовая повязка, пропитанная кровью, под повязкой
позади медиальной лодыжки визуализируется дефект мягких тканей 5х5 см. Из
язвенного дефекта тонкой струей вытекает темная кровь.
АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 70 уд в
мин.; ЧД = 16 в мин; темп. = 36,5 С.
Оказанная помощь. Возвышенное положение конечности. Обработка раны Sol. Chlorhexidini 0,05%.
Асептическая тугая повязка. Актив в ЛПУ.
Эффективность. Кровотечение остановлено.
L98.4 Инфицированные
трофические язвы нижних конечностей. ДЭП с выраженными когнитивными
расстройствами.
Жалобы. Не предъявляет
из-за выраженных когнитивных нарушений.
Анамнез. Со слов соседей, вызвавших СМП, пациент проживает в
квартире один, родственников нет, в этой связи соседи периодически контролируют
его состояние. Пациент в течение 2 лет не встает с постели, отвечает
односложно, физиологические отправления не контролирует. В течение последних 10
дней отказывается от еды, постоянно спит. СМП вызвана для госпитализации в
стационар. В ЛПУ не обращались. Со слов соседей: в 2016 году установлен диагноз
ДЭП с когнитивными нарушениями, трофические язвы нижних конечностей. О наличии
других хронических заболеваний не известно. Медицинской документации дома нет.
Аллергоанамнез не известен.
Объективно. ШКГ 15
баллов. Температура 37,3 С. Дыхание жесткое с обеих сторон. ЧСС 80. АД 120/80
мм. Живот доступен для глубокой пальпации. Стул оформлен, коричневый, 1 раз в
сутки, газы отходят. Не доступен вербальному контакту. Речь нечленораздельная.
Спонтанного нистагма нет. Координаторные пробы не выполняет из-за тяжести
состояния. Дизурии нет. Мочеиспускание – в подгузник.
АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в
мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 96 %; темп. = 37,3 С. ЭКГ: Ритм
синусовый, ЭОС влево, сегмент ST на изолинии. В сравнении
с архивными ЭКГ – без отрицательной динамики.
В области крестца пролежень 2 степени с
наличием гнойного отделяемого. В нижней трети обеих голеней имеются язвы до 5
см в диаметре с наличием гнойного отделяемого и небольшой гиперемией кожи по
краям язв. Положительные назолабиальный симптом Аствацатурова и
ладонно-подбородочный симптом Маринеску-Радовичи.
Оказанная помощь. Обработка ран Sol. Hydrogenii peroxydi 3%,
асептические повязки. Состояние средней тяжести. АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80
уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %.
Медэвакуация на на носилках без отрицательной динамики. Состояние средней
тяжести. АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 96 %.
