Задача по СМП 581: ДТП, перелом бедренной кости, травматическая ампутация стопы, артериальное кровотечение, травматический шок

Женщина, 35 лет. 

Жалобы. Сильные боли в конечностях, общая слабость.

Анамнез. Пострадавшая в ДТП, произошедшем примерно 30 минут назад. В момент аварии находилась в легковом автомобиле на переднем сидении, сработала подушка безопасности. Была кратковременная потеря сознания. Извлечена сотрудниками службы спасения из автомобиля.

Объективно. Состояние тяжелое. Женщина в сознании, кричит, возбуждена. Кожные покровы бледные, холодные, липкие на ощупь. Дыхание свободное, ЧД 25 в минуту, пульс на периферии - нитевидный, АД 70/30 мм рт ст. ЧСС 120 в минуту. 

Левое бедро в средней трети деформировано, несколько утолщено, в средней трети имеется рваная рана, в ране среди мышечной массы видны обломки бедренной кости, патологическая подвижность в месте раны, крепитация, неинтенсивное кровотечение. Правая стопа отсутствует, в нижней трети правой голени, чуть выше голеностопного сустава имеется раневая поверхность с обрывками мягких тканей, из раны торчат концы обеих костей голени и тонкой струёй фонтанирует алая кровь.

Других видимых телесных повреждений не выявлено.

Примерный вес пациентки 70 кг.

Предварительный диагноз на догоспитальном этапе?

Открытый перелом диафиза левой бедренной кости. Травматическая ампутация правой нижней конечности на уровне нижней трети голени. Артериальное кровотечение. Травматический шок 2-3 степени.

Тактика обследования на догоспитальном этапе?

Пострадавшую в ДТП необходимо обследовать согласно протоколу ITLS: голова, шея, грудная клетка, живот, таз, конечности, позвоночник. Пульсоксиметрия, ЭКГ.

Продемонстрируйте алгоритм оказания помощи на манекене с пояснением Ваших действий.

1) Наложение жгута на конечность выше раны и остановка артериального кровотечения (верхняя треть бедра, записка с указанием времени наложения жгута, в летнее время - не более 1 часа, в зимнее - до получаса).

2) Венепункция двух периферических вен или внутрикостный доступ. Инфузия теплых растворов: кристаллоидов (р-р Рингера или физиологический раствор натрия хлорида 1000 мл в/в струйно) и коллоидов (ГЭК 6% 500 мл в/в капельно) в обе вены:

Sol. Ringeri 1000 ml в/в струйно

Sol. Natrii chloridi 0,9%-1000 ml в/в струйно

Sol. Amyli hydroxyaethylici 6%-500 ml в/в капельно

3) Транексамовая кислота (Транексам) 1000 мг в/в:

Sol. Tranexami 5%-20 ml в/в

4) Обезболивание: 0,005% р-р Фентанила в/в:

Sol. Phentanyli 0,005%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-18 ml в/в

5) Наложение стерильных повязок на раневые поверхности.

6) Иммобилизациюя конечностей с помощью пневматического вакуумного матраса или лестничных шин.

7) Ингаляция кислорода, используя формулу Дарбиняна: 70 : 10 + 1 = 8 литров 50% кислорода в минуту.

8) Использование металлизированного одеяла для предотвращения потери тепла.

9) Ампутированную стопу укладывают в пакет, кладут в пакет со льдом и доставляют вместе с пациенткой в стационар.

Карта вызова 437: Сочетанная травма (ЗЧМТ, СГМ, перелом бедра) ДТП

Жалобы. Постоянная интенсивная боль в левом бедре, усиливающаяся при попытке активных движений конечностью, головокружение, тошнота.

Анамнез. Травмы получил в результате ДТП, обстоятельства не помнит, была утрата сознания. На момент прибытия СМП пострадавший находился  на водительском месте, был зажат в салоне автомобиля. Сотрудниками МЧС пациент извлечен из автомобиля и передан СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание 14 баллов по ШКГ (оглушение). Ориентирован в месте, пространстве и времени. Поведение беспокойное, речь внятная, очаговой симптоматики нет. ЧД 20 в мин, ЧСС 110 в мин, АД 100/60 мм (привычное 120/70 мм). Дыхание везикулярное с обеих сторон. Живот мягкий и безболезненный.

Status localis. При осмотре левой нижней конечности в области средней трети бедра определяется отек и деформация. При пальпации выявляется боль, крепитация и патологическая подвижность. При осмотре правой нижней конечности, на внутренней поверхности верхней трети голени, определяется рваная рана размером 2х2 см, дно раны - подкожно-жировой слой. Движения правой нижней конечностью сохранены в полном объеме. Других видимых травм нет. Осевые нагрузки на грудную клетку и тазовые кости отрицательные. Масса тела пациента 60 кг.

Сатурация 97%.

Ds. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом диафиза левой бедренной кости. Рваная рана правой голени. Травматический шок I степени. T06.8

Оказанная помощь. Кардиомониторирование.

Иммобилизация шеи воротниковой шиной. Установка венозного катетера в левый локтевой сгиб. Катетер фиксирован пластырем. Со слов пациента, ранее наркотические средства и ПАВ не получал. В 00:00 с целью купирования болевого синдрома введено:

Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 1 ml (серия 21212) + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в.

Врач _________ Фельдшер _________.

Через 3 минуты болевой синдром полностью купирован. Состояние тяжелое, АД 100/60 мм, ЧСС 90 в мин, ЧДД 20 в мин, ШКГ 14 б.

Транспортная иммобилизация вакуумным матрасом.

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml в/в капельно.

Ингаляция кислорода FiO₂ 0.5  7 литров в минуту аппаратом Медумат стандарт.

Асептическая повязка на рану.

После терапии состояние средней степени тяжести. АД 120/70 мм, ЧСС 90 в мин, ЧДД 18 в мин. ШКГ 15 баллов. Сатурация 97%.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики. Состояние средней степени тяжести. АД 120/70 мм, ЧСС 90 в мин, ЧДД 18 в мин. ШКГ 15 баллов. Сатурация 97%.

Карта вызова 149: Сочетанная травма (ДТП)

Мужчина 34 лет.

Жалобы на общую слабость, тошноту, головокружение, сильную боль в руках и ногах, возникшую после получения травмы. Пострадавший находился за рулем Мерседес-фургон,  после столкновения с грузовым эвакуатором был зажат металлическими частями кабины автомобиля. После получения травм сознание не терял. До прибытия бригады СМП помощь пострадавшему оказана бригадой центра медицины катастроф города К.: примерно в 9:45 было введено внутримышечно 100 мг трамадола. Через 20 минут после инъекции боль немного уменьшилась. Аллергию на медикаменты отрицает.

Состояние тяжелое. На момент прибытия бригады СМП мужчина находится на водительском сидении в деформированной кабине автомобиля в положении сидя, ноги зажаты металлическими частями кабины. Бригадой спасателей ведутся работы по извлечению пострадавшего из автомобиля. Сознание ясное, ориентирован в месте и времени, собственной личности, заторможен. Зрачки нормальной величины, анизокории и нистагма нет, реакция на свет сохранена. Кожные покровы бледные, влажные, холодные на ощупь. Акроцианоза, мраморности кожи нет. Дыхание через ВДП свободное, ЧД 24 в минуту. Дыхание прослушивается с обеих сторон в верхней половине грудной клетки. Пульс на сонной артерии нитевидный. ЧСС 125 в минуту, ритмичный. Тоны сердца глухие, ритмичные. АД 80/60 мм рт ст (привычное АД 120/80 мм). Живот мягкий, безболезненный. Язык сухой, обложен белым налетом у корня. В лобной области имеется округлая ссадина с незначительным кровотечением. Ссадины и небольшие лоскутные раны на обеих кистях. Видимых повреждений в области грудной клетки и живота не выявлено. В нижних третях обеих предплечий выявляется отечность, деформация и крепитация. В нижней трети правого бедра – отечность, резкая боль при пальпации. Пострадавший извлечен из машины. Патологической подвижности в области таза не выявлено. Пальпация области позвоночника безболезненна. Болевая и тактильная чувствительность в поврежденных конечностях сохранена. Открытых кровотечений нет. Мочеиспускание контролирует. Стул, со слов, нормальный был сегодня утром. Выраженность болевого синдрома по шкале НОШ пострадавший оценить затрудняется.

Ds. ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Закрытый перелом нижней трети правой бедренной кости. Закрытые переломы обеих костей в нижней трети правого и левого предплечий. Шок 2 степени. (Т06.8 T79.4).

ПОМОЩЬ
После извлечения из машины пострадавший уложен на носилки на пневматический матрас. Ссадины обработаны 3% раствором перекиси водорода. Наложены асептические повязки. Проведена иммобилизация шейного отдела позвоночника шейным воротником, иммобилизация верхних конечностей лестничными шинами. Проведена венепункция двух периферических вен в локтевых сгибах. 
Проводилась инфузия 0,9 % раствора Натрия хлорида струйно 800 мл (Sol. Natrii chloridi 0,9% - 800 ml) и 200 мл 6% раствора ГЭК капельно (Sol. Amyli hydroxyaethylici 6% - 200 ml). В процессе инфузии с целью купирования болевого синдрома в/в введен раствор Фентанила 50 мкг/мл – 2 мл. (Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-20 ml в/в). Пострадавший иммобилизирован пневматическим матрасом.

В процессе транспортировки проводилось мониторирование пульса, АД, дыхания, ингаляция 100% кислорода 10 литров в минуту.
Состояние улучшилось. АД 100/70 мм, ЧСС 100 в минуту. ЧД 20 в минуту. Болевой синдром купирован.

86. Переломы костей нижних конечностей - Fracturae ossium extremitatum inferiorum

Перелом проксимального конца бедренной кости Fractura partis proximalis femoris

S72.0. Перелом шейки бедра.

S72.1. Чрезвертельный перелом.

S72.2. Подвертельный перелом.

Чаще возникают у пожилых людей при падении на приведённую или отведённую ногу. Зачастую больные не могут самостоятельно подняться после падения. В покое - нерезкая боль в тазобедренном суставе и в паховой области в покое, при попытке активных и при пассивных движений в конечности - усиление боли. Опора на конечность нарушена. Повреждённая конечность ротирована кнаружи (надколенник и стопа ротированы кнаружи), умеренно укорочена. Область тазобедренного сустава не изменена или имеется припухлость в верхней трети бедра. При пальпации отмечают усиление пульсации бедренных сосудов под пупартовой связкой (симптом С.С. Гирголава) и болезненность. Положительные симптомы осевой нагрузки (поколачивание по пятке вызывает боль в тазобедренном суставе) и «прилипшей пятки» (больные не могут поднять разогнутую в коленном суставе ногу).

Диафизарные переломы бедренной кости Fracturae diaphysales femoris

S72.3 Перелом тела (диафиза) бедренной кости:

Особенность травмы — частое развитие шока и кровотечение в мягкие ткани, достигающее потери 0,5-1,5 л. Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке. При переломах в нижней трети кости возможно повреждение сосудисто-нервного пучка периферическим отломком за счет сокращения икроножных мышц.

Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей Fracturae condylorum femoris et tibiae

S72.4. Перелом нижнего конца бедренной кости

S82.1. Перелом проксимального отдела большеберцовой кости

Беспокоят боли в коленном суставе, нарушение функций сустава и опороспособности конечности. 

При осмотре можно обнаружить варусную или вальгусную деформацию коленного сустава. Он увеличен в объёме, контуры сглажены. Пальпаторно выявляют болезненность в месте повреждения, иногда крепитацию и наличие выпота (гемартроз) в коленном суставе (флюктуация и баллотирование надколенника). Положительный симптом осевой нагрузки. Пассивные движения в коленном суставе болезненны и могут сопровождаться хрустом.

Переломы большеберцовой кости Fracturae tibiae

S82.2 Закрытый (открытый) перелом правой (левой) большеберцовой кости (с упоминанием или без упоминания о переломе малоберцовой кости)

S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости

Нарушение функции конечности, отечность, боль, крепитация, деформация в месте предполагаемого перелома; боль при осевой нагрузке.

Перелом диафизов обеих костей средней трети голени:

Ось голени деформирована: дистальный отдел ротирован кнаружи, смещён в боковом и (или) переднезаднем направлении. Голень укорочена на 1-2 см. В средней трети голени — припухлость, кожные покровы натянуты, бледны и лоснятся. При пальпации определяется локальная болезненность, и патологическая подвижность, ступенькообразная деформация средней трети большеберцовой кости. Осевая нагрузка на голень болезненна. Движения в коленном и голеностопном суставах резко болезненны, ограничены. Пульс на сосудах стопы не ослаблен. Чувствительные расстройства на момент осмотра не определяются.

Переломы надколенника Fracturae patellae

S82.0. Перелом надколенника

Механизм травмы: падение на согнутый коленный сустав, удар в область надколенника. Жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Сустав увеличен в размерах, контуры сглажены за счёт гемартроза. При пальпации определяется флюктуация и резкая болезненность. Возможно пропальпировать западение между отломками, идущее чаще горизонтально. Активное сгибание в коленном суставе резко болезненно, разгибание при поднятой конечности невозможно.

Перелом малоберцовой кости Fractura fibulae

S82.4. Перелом только малоберцовой кости.

При внешнем осмотре имеется отёк, иногда кровоподтёк в месте травмы. Ощупывание вызывает боль, реже, когда кость повреждена в зоне, не покрытой мышечным массивом, выявляют деформацию в виде ступеньки и крепитацию отломков. Опорная функция нижней конечности страдает незначительно. При переломах малоберцовой кости в верхней трети, особенно её головки может поражаться малоберцовый нерв (активные движения в голеностопном суставе и чувствительность по наружной поверхности голени).

Перелом лодыжек Fracturae malleolorum

S82.5. Перелом внутренней [медиальной] лодыжки

S82.6. Перелом наружной [латеральной] лодыжки

S82.7 Множественные переломы голени

S82.8 Переломы других отделов голени

Жалобы на боль и ограничение функций голено­стопного сустава. Сустав деформирован, преимущественно за счёт отёка в месте повреждения. Там же бывают довольно обширные кровоподтёки, особенно если с момента травмы прошло более суток. При пальпации лодыжки определяют локальную болезненность, а если есть смещение — деформацию, патологическую подвижность, крепитацию. Отклонение стопы в сторону перелома, равно как и от него, вызывает боль.

Перелом обеих лодыжек Fractura utriusque malleolorum

Голеностопный сустав отёчен, деформирован. При наличии подвывихов и вывихов стопа смещена, чаще кнаружи, что создаёт штыкообразное искривление конечности. Кожа на стороне, противоположной вывиху, натянута, белесоватой окраски (ишемия). При пальпации выявляют нарушение взаимоотношений костей голеностопного сустава, боль в местах переломов, патологическую подвижность фрагментов, крепитацию. Движения в сочленении ограничено, осевая нагрузка на конечность невозможна.

Трёхлодыжечные переломы отличаются от переломов Мальгеня и Дюпюитрена тем, что при них происходит нарушение целостности переднего или заднего края болыыеберцовой кости с подвывихом (или вывихом) стопы не только кнутри или кнаружи, но и одновременно кпереди или кзади.

Перелом таранной кости Fractura tali

S92.1. Перелом таранной кости

Голеностопный сустав деформирован за счёт отёка, гемартроза, а при значительных смещениях — выстоящим под кожей костным фрагментом. При пальпации – болезненность в проекции таранной кости. Характерен положительный симптом осевой нагрузки. Движения в голеностопном суставе ограниченные. Нарушена опорная функция конечности.

Перелом пяточной кости Fractura ossis calcanei

S92.0. Перелом пяточной кости

Перелом чаще возникает при падении на пятки с высоты. Задний отдел стопы отёчен, имеются кровоподтёки по её боковым поверхностям. Пальпация пяточной области болезненная. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на конечность невозможна из-за боли.

Переломы плюсневых костей Fracturae ossium metatarsi

S92.3. Перелом костей плюсны

Обширный отёк и кровоподтёк. При ощупывании – резкая болезненность в месте перелома, иногда деформацию за счёт выстоящих к тылу стопы отломков. Осевая нагрузка на пальцы, плюсневые кости, а также давление с подошвенной стороны болезненны. Активное и пассивное сгибание стопы в тыльную и подошвенную стороны ограничено из-за боли.

Переломы пальцев стопы Fracturae digitorum pedis

S92.4. Перелом большого пальца стопы

S92.5. Перелом другого пальца стопы

Механизм травмы и клиническая картина такие же, как и при переломах плюсневых костей. В некоторых случаях можно выявить патологическую подвижность, крепитацию и углообразное искривление фаланги с вершиной в подошвенную сторону.

ПОМОЩЬ при закрытых переломах

• Оценка боли по шкале

• Иммобилизация

• Холод на область травмы (криопакеты)

При боли ≤ 3 балла (за исключением переломов бедренной и большеберцовой костей): Метамизол натрия 1000 мг (2 мл) в/м или в/в

или Кеторолак 30 мг (1 мл) в/м или в/в

При недостаточном эффекте: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в.

При боли 4-6 баллов или невозможности проведения оценки: Трамадол 100 мг (2 мл) в/в. При недостаточном эффекте: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в

При боли ≥ 7 баллов: Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в

При переломах бедренной и большеберцовой костей: Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в.

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.

ПОМОЩЬ при открытых переломах нижних конечностей:

ПОМОЩЬ при открытых переломах

Оценка боли по шкале. Остановка кровотечения. Обработка антисептиком.

Асептическая повязка. Иммобилизация. Холод на область травмы (криопакеты).

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9%-500 мл в/в капельно

Фентанил 0,05-0,1 мг (1-2 мл) в/в

При недостаточном эффекте:

Диазепам 10 мг (детям 0,2-0,5 мг/кг) в/в или Кетамин 0,5-2 мг/кг (0,01-0,04 мл/кг) в/в.

При SpO2 ≤ 93%: Ингаляция кислорода

При травматическом шоке: см. Травматический шок у взрослых 

Травматический шок у детей

Тактика 1. Медицинская эвакуация в стационар, запрос через отдел медицинской эвакуации. 2. Медицинская эвакуация в больницу случаях, не указанных в п. 1 или при наличии направления от врача травматологического пункта. 3. При отказе от медицинской эвакуации - рекомендовать обратиться в травматологический пункт.