Карта вызова 486: Кома неясного генеза. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Терминальное состояние

Женщина 72 лет.

Встречают машину СМП на трассе.

Жалобы не предъявляет - без сознания. 

Анамнез. Со слов родственников, во время приступа удушья сегодня женщина потеряла сознание. Родственники вызвали СМП, но из-за большой удаленности населенного пункта решили везти пациентку на своем транспорте навстречу машине СМП.

Со слов, больна ХОБЛ, хроническим обструктивным бронхитом, в течение многих лет курит. В течение трех суток отмечается ухудшение состояния, два дня назад вызывали СМП, оказана помощь, предлагалась медэвакуация, но больная отказалась.

Четыре года назад по поводу нарушения сердечного ритма был установлен электрокардиостимулятор.

Объективно. Состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Кома 3 балла по ШКГ. Сидит на переднем сидении легкового автомобиля при поддержке родственника. Зрачки нормальные, одинаковые. Кожные покровы цианотично-серой окраски, сухие. Редкое неглубокое дыхание. ЧД 5 в минуту. Пульс на сонной артерии нитевидный. АД 60/0. 

Сатурация не определяется. Глюкометрия - не получена периферическая кровь.

Пациентка уложена на носилки и перемещена в машину СП.

На ЭКГ ритм кардиостимулятора, широкие комплексы QRS с ЧСС 60 в минуту.

Примерный вес 60 кг.

Ds. Кома неясного генеза. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. R40.2

Помощь. Санация верхних дыхательных путей. Проходимость восстановлена с помощью ларингеальной трубки, трубка зафиксирована бинтом. Начата ВВЛ аппаратом А-ИВЛ/ВВЛп 3/30 "Медпром" ЧД 15 в минуту МОД 7 литров в минуту, 100%.

Венепункция правой кубитальной вены в/в катетером. 
Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 ml в/в струйно. Медэвакуация с мониторирование ЖВФ.

В приемном отделении больницы состояние крайне тяжелое. Дыхание отсутствует, ИВЛ с помощью мешка АМБУ, пульс не прощупывается. На мониторе дефибриллятора ритм ЭКС.

Карта вызова 274: Кома неясного генеза (интубация)

Жалобы. Со слов очевидцев: частое поверхностное клокочущее дыхание пациента и его сон без пробуждения на окрик и тормошение.

Анамнез. С со слов очевидцев: 20.05.20 в 21:00 пациент обнаружен на улице, в положении лёжа возле магазина, попытки разбудить пациента оказались безуспешными. Мужчину очевидцы положили в легковую машину и привезли на подстанцию СМП. Во время транспортировки у пациента возникла рвота пищей и его дыхание стало хриплым. Остальной анамнез выяснить не возможно.

Объекивно. Общее состояние тяжелое. Сознание: кома - глубина по шкале Глазго 6 баллов. Положение пассивное: сидя в пассажирском кресле автомобиля. Кожные покровы сухие, бледные, цианоз носогубного треугольника. Сыпь отсутствует. Зев содержит рвотные массы. Миндалины не увеличены, чистые. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежни отсутствуют. Отеки отсутствуют. t°C 36,2 С.

Органы дыхания: ЧДД 28 в мин., одышка смешанная. Патологическое дыхание отсутствует. Аускультативно: жесткое, ослаблено, во всех отделах легких. Хрипы влажные крупнопузырчатые в межлопаточной области. Крепитация, шум трения плевры над отсутствуют. Перкуторный звук легочный, над всеми полями легких. Кашель влажный. Мокрота скудная прозрачная слизистая.

Органы кровообращения: пульс (art. carotis) 90 в мин. ритмичный, нитевидный, ЧСС 90 уд в мин. Дефицит пульса - нет АД 100/60 мм.рт.ст. привычное и максимальное АД: не известно. Тоны сердца приглушены. Шум не выслушивается. Акцент не выслушивается.

Органы пищеварения. Язык влажный, чистый, следов прикуса зубов нет. В полости рта - рвотные массы. Живот форма: правильная мягкий, напряжения мышц нет. На пальпацию живота не реагирует. Симптомы (Образцова,

Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя) определить не возможно. Перистальтика ослаблена. Печень у края рёберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Рвота - при СМП не было. Стул (консистенция, частота) при СМП не было.

Нервная система: Поведение спокойное. Контакту не доступен. Чувствительность кожи на боль не изменена. Стоны в ответ на болевой раздражитель. Зрачки OD = OS, обычные,широкие, узкие. Фотореакция ослаблена. OD=OS. Нистагма нет, взор установлен вперед. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Очаговые симптомы отсутствуют. Координаторные пробы не возможно провести.

Мочеполовая система: при СМП мочеиспускания не было. Симптом поколачивания - при проверке не реагирует с 2х сторон.

Status localis: Видимых повреждений нет. Шкала Глазго: открывание глаз на болевой раздражитель отсутствует (1 балл), речевой ответ на боль - стоны (2 балла), двигательный ответ на боль - сгибание конечности (3 балла). Per rectum: перианальная область не изменена, палец проходим сфинктер тоничен, на высоте пальца объемов нет, перчатка опачкана светло коричневым калом без прожилок.

Глюкометрия 10,4 ммоль/л, SpO₂ =98%, масса пациента примерно 80 кг. ЭКГ (21:30): ритм регулярный синусовый, ЧСС=90 уд/мин. ЭОС нормальное. PQ=0,18", QRS=0,09", QT=0,38". ГМЛЖ. Признаков острых очаговых изменений миокарда не выявлено.

Оказанная помощь. Положение пациента на боку. Санация верхних дыхательных путей. С целью эффективной респираторной поддержки и возможности санации трахеобронхиального дерева проведена подготовка к пациента к интубации трахеи. ИВЛ герметичной маской, аппаратом LTV Pulmonetic 1200, IPPV, ЧДД=15 в минуту, FiO₂=100%, ДО=640 мл, ПДКВ=5 см. Н₂O, Pinsp =20 см. Hg, до уровня SpO₂ мочка уха=99%. Катетеризация v.antebrachii cephalica sinistra (левая латеральная вена предплечья) B|Braun G18.

Sol. Atropini 1mg/ml-0,5ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-9ml, в/в. Sol. Propofoli 10 mg/ml-16 ml со скоростью 0,1 ml/сек в/в.

Санация верхних дыхательных путей (ВДП). Апликационная анестезия «Cathejell» корня языка и глотки, тем же средством обработка ЭТТ. Под прямой ларингоскопией при полной визуализации голосовой щели одноразовым клинком Mc#3, с первой попытки без технических трудностей. проведена оротрахеальная интубация эндотрахеальной трубкой (ЭТТ) N 8,0 сразу после чего внутренняя поверхность ЭТТ при выдохах пациента запотевает, герметизация ЭТТ и трахеобронхиального дерева (ТБД), контрольная ИВЛ аппаратом LTV Pulmonetic 1200, SIMV (РС), ЧДД=15 в минуту, FiO2=100%, ДО=640 мл, ПДКВ=5 см.Н₂O, Pinsp=40 см. Hg, которая вызывает симметричную экскурсию грудной клетки, над всеми полями легких аускультируется ясное жесткое дыхание без немых зон, состояние пациента тяжелое, области межреберий и яремной вырезки не изменены, дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная, сознание кома (6 баллов по шк. Глазго), ЧСС=62 уд/мин., АД 100/60 мм.рт.ст., SpO₂ =99%, PetCO₂ =40 мм.Hg.

Медэвакуация. Во время транспортировки пациента продолжена ИВЛ и инфузия, санация ВДП и ТБД каждые 5 мин., состояние пациента тяжелое, сознание кома (9 баллов по шк. Глазго), ЧСС=72 уд/мин., АД 100/60 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ИВЛ в прежнем режиме), дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с живой фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная, SpO₂ =99%, Pet CO₂ =40 мм.Hg.

По прибытии в больницу состояние пациента тяжелое, сознание кома (9 баллов по шк. Глазго), ЧСС=77 уд/мин., АД 100/70 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ИВЛ в прежнем режиме), дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, обычной ширины с живой фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная, SpO₂ =99%, PetCO₂ =40 мм.Hg.

5. Кома неясного генеза - Coma e causa ignota

R40.2 Кома неуточненная

Выявить причину комы не удается. Уровень сознания по шкале Глазго от 3 до 8 баллов.

АТОМИК (наиболее частые причины комы): А - алкоголь, Т - травма, О - отравление, М - метаболические нарушения (кетоацидоз, уремия), И - инфекция, К- карбон (отравление угарным газом).

ПОМОЩЬ: Положение больного на боку. Санация верхних дыхательных путей. Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.

Пульсоксиметрия. Ингаляция кислорода. Глюкометрия. Термометрия.

Катетеризация вены или внутрикостный доступ.

Натрия хлорид 0,9% – 250-500 мл (Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250-500 ml) в/в капельно.

ЭКГ-мониторинг.

---

Применение ларингеальной маски (для врачебных или реанимационных бригад - интубация трахеи). ИВЛ/ВВЛ.

---

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы ГЛАЗГО, перед интубацией или применением ларингеальной маски:

Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

Для бригад АиР: Диазепам 10–20 мг в/в и Фентанил 0,05–0,1 мг в/в

или Диазепам 10–20 мг в/в и Кетамин 1–2 мг/кг в/в

или Пропофол 1,5–2 мг/кг в/в

При необходимости: Суксаметония хлорид 1–1,5 мг/кг в/в

Пипекурония бромид 50–80 мкг/кг в/в при необходимости более чем 30 минутной релаксации при ИВЛ.

---

При САД < 90 мм рт.ст. или снижении более чем на 30 мм рт.ст. от привычного уровня: Установка второго в/венного катетера. 

Норэпинефрин 0,03–3 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл или Допамин 200 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-250 мл в/в капельно со скоростью 5–10 мкг/кг*мин или через шприцевой дозатор.

---

При судорогах: Диазепам  10-20 мг (2-4 мл) (Sol. Sibazoni 0,5%-2 ml) в/в.

При продолжающихся судорогах: Диазепам 10–20 мг (2–4 мл) в/в, ингаляция кислорода.

Для бригад АиР (при продолжающихся судорогах): Пропофол 1,5–2 мг/кг (0,15–0,2 мл/кг) в/в.

При необходимости: Пипекурония бромид 50–80 мкг/кг в/в. ИВЛ

-----

Пример описания в карте вызова введения Норадреналина через шприцевой дозатор:

Sol. Norepinephrini 2 mg/ml-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% ad 50 ml i/v, Mindray Bene Fusion SP5, v = 11,3 ml/h (0.5 mcg/kg/min)

Тактика обеспечения проходимости дыхательных путей

1. Старший бригады: Масочная ВВЛ 100% кислородом в течение минуты (FiO2 1.0), пульсоксиметрия.

Помощник: Катетеризация вены, стабилизация гемодинамики, подготовка к использованию капнографа (при наличии).

2. Старший бригады: контроль пульса (наличие брадикардии, урежения пульса на 30% от нормы и более), уровня сознания по шкале ком Глазго, определение дозы введения препаратов для премедикации.

Помощник: Введение в/в при наличии брадикардии : 

Атропин (Sol. Atropini sulfatis 0,1%-0,5-1 ml) 0,5-1 мг в/в. 

При уровне сознания > 4 баллов по шкале комы Глазго: 

Мидазолам  5 мг (Sol. Midazolami 5 mg/ml - 1 ml) в/в, детям: 0,2–0,3 мг/кг (0,1–0,15 мл/кг) + Кетамин 1-2 мг/кг (Sol. Ketamini 50 mg/ml - 2 ml) в/в, детям: 1–2 мг/кг (0,02–0,04 мл/кг);

или Диазепам 10 мг (Sol. Sibazoni 5 mg/ml - 2 ml) в/в, детям: 0,2–0,5 мг/кг (0,04–0,1 мл/кг) + Кетамин 1-2 мг/кг в/в;

или Мидазолам 5 мг в/в + Фентанил 0,05 - 0,1 мг (Sol. Phentanyli 50 mcg/ml - 1 ml) в/в, детям: 1–4 мкг/кг (0,02–0,08 мл/кг);

или Диазепам 0,5 мг/кг + Фентанил 0,005 - 0,008 мг/кг в/в, через 10-20 мин. повторно Фентанил  0,005-0,008 мг/кг (кратность введения зависит от времени выполнения медицинской эвакуации);

или Пропофол 2–4 мг/кг  (Emuls. Propofoli 10 mg/ml (1%) - 20 ml) в/в. детям: (0,2–0,4 мл/кг).

3. Старший бригады. 

Диагностика нестабильности шейного отдела позвоночника, перелома челюстей, неудобного положения пациента. 

1) При отсутствии: назначение Суксаметония хлорида. 

2) При наличии: установка надгортанного герметизирующего устройства.

Помощник: 1) В/в введение: Суксаметония хлорид (Suxamethonii chloridi (Listenoni) 20 mg/ml - 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 15 ml), детям: 1–2 мг/кг (0,05–0,1 мл/кг) в/венно (с 1 года). Проведение прямой ларингоскопии, визуализация голосовой щели или черпаловидных хрящей, интубация трахеи. При отсутствии визуализации голосовой щели или черпаловидных хрящей - установка надгортанного герметизирующего устройства.

Тактика. Медицинская эвакуация в стационар на носилках. Предупреждение оперативного отдела о диагнозе и степени тяжести пациента, информирование стационара. При отказе законного представителя от медицинской эвакуации в стационар – актив на «03» через 2 часа. При повторном отказе - актив в поликлинику. При отсутствии законного представителя – вызов сотрудников полиции через оперативный отдел. Информирование оперативного отдела о пациенте. 

23.07.24