Жалобы. Наличие язв на голенях, отечность голеней и стоп.
Анамнез. Со слов больного, в течение трех недель беспокоит отечность стоп и голеней. На фоне отеков появились язвы, которые постепенно увеличились в размерах. В последнюю неделю отмечает зловонное гнойное отделяемое из язв. Болевых ощущений не было. Травму отрицает. В ЛПУ не обращался, самостоятельно местно применял раствор Мирамистина, накладывал асептические повязки с мазью Солкосерил. Поскольку нет эффекта от этого лечения, дочь вызвала СМП. В анамнезе ИБС, АКС, ГБ 3 ст. в течение длительного времени, ЦВБ, ДЭП 2 ст., сахарный диабет 2 типа инсулиннезависимый в течение многих лет, остеохондроз позвоночника, хронический гастрит. Наблюдается врачами поликлиники, регулярно получает лечение: Энап 5 мг 2 р/д., Аторвастатин 20 мг 1 р/д., Клопидогрел 75 мг 1 р/д., Метформин 850 мг 2 р/д., Винпоцетин 5 мг 3 р/д.
Объективно. Состояние средней тяжести. t°=36,6 C. ЧД 17 в мин. Хрипов в легких нет. ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм. (привычное 130/80, макс. - 200/100 мм). Печень по краю реберной дуги.
Глюкометрия 7,9 ммоль/л. ЭКГ. Ритм синусовый, ЭОС - отклонение влево, ГЛЖ неполная блокада ЛНПГ. При сравнении с архивом от 2020 г - без существенной динамики.
Status localis. При осмотре видимых повреждений не выявлено. На коже обеих голеней видны множественные трофические язвы размером от 2 х 2 см до 4 х 2 см с участками гиперемии вокруг язв до 2 см, с неровными краями, нечеткими контурами, не кровоточат. Из язв - гнойно-некротичсское отделяемое со зловонным запахом, в умеренном количестве. Голени и стопы умеренно отечны. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Симптомы Мозеса и Ловенберга отрицательные. Пульсация на обеих стопах сохранена, слабая. Активные движения в голеностопных суставах сохранены, болезненны.
Ds. Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа. Синдром диабетической стопы. Диабетическая ангиопатия. Трофические язвы нижних конечностей. Е11.5
Оказанная помощь. Обработка язв Sol. Chlorhexidini 0,05%. Асептические повязки. После терапии состояние больного средней степени тяжести. ЧД 17 в мин, ЧСС 82 в мин. АД 130/80 мм. Медэвакуация. Состояние при транспортировке без отрицательной динамики.
