Жалобы. Постоянную ноющую боль в правой стопе. (ВАШ 5 баллов)
Анамнез. Со слов, указанные выше жалобы в течении длительного времени. Однократно был осмотрен хирургом; даны рекомендации. Около трех недель назад на правой стопе появилось пятно черного цвета. За медицинской помощью не обращался. В течении последней 1 недели пятно увеличилось в размерах. В анамнезе, со слов, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда (2010г), постоянная форма фибрилляции предсердий, инсулиннезависимый сахарный диабет 2 типа , подагра. Регулярно принимает эналаприл.
Объективно. Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С. АД 140/80 мм. Ритм сердца неправильный, дефицит пульса 7 в минуту.
Status localis. В области правой стопы участок некроза тканей черного цвета размером около 1,5 см на 0,5 см, без гнойного отделяемого. Стопа отечная, гиперемирована. Чувствительность правой стопы снижена. Пульсация на артерии тыла правой стопы, подколенной и бедренной артериях сохранена. Активные движения в правой стопе ограничены из-за выраженного отека. Отмечается деформация и припухлость в плюснефаланговых суставах обеих стоп, межфаланговых суставах обеих кистей. В области межфаланговых суставах правой и левой кистей имеются подагрические узелки. Сгибание/разгибание пальцев рук затруднены. Травм и других видимых повреждений не выявлено.
ЭКГ 21:26. Ритм фибрилляции предсердий. ЧСС 85 ударов в минуту. ЭОС отклонена влево. Данных за ОКП не. Архив ЭКГ не предоставлен. SpО2 98%. Глюкоза 10,8 ммоль/л.
Ds. Сахарный диабет 2 типа, инсулиннезависимый. Гангрена правой стопы. E11.5
Оказанная помощь. Sol. Ketoroli 30 mg в/м. Наложена асептическая повязка. На фоне проведенной терапии через 15 минут состояние средней тяжести. АД 140/80, ЧСС 85, ЧДД 18. Болевой синдром купирован полностью.
В соответствии с алгоритмами раздела Хирургия код DS: Е11.5 принято решение о медицинской эвакуации. От медицинской эвакуации больной
отказался. Оставлен актив в поликлинику. Состояние средней тяжести. АД 140/80, ЧСС 85, ЧДД 18. Болевой синдром отсутствует.
