66. Острое желудочно-кишечное кровотечение - Haemorrhagia ventriculointestinalis acuta

K22.6 Синдром Мэллори-Вейса. Желудочно-пищеводное кровотечение

Предрасполагающие факторы: переполнение желудка; предшествующие хронические воспалительные заболевания верхнего отдела пищеварительного тракта (эзофагит, хр. гастрит, язвы пищевода и кардиального отдела желудка), варикозное расширение вен пищевода; грубые диетические погрешности с употреблением алкогольных напитков.

После предшествующей многократной рвоты или сильного кашля на слизистой пищевода или желудка образуются продольные надрывы слизистой. 

Объективно. Наличие светлой или темной крови в рвотных массах. При выраженном кровотечении: бледность, слабость и снижение артериального давления. В дальнейшем наблюдается черный дегтеобразный стул или мелена.

Болезненность под мечевидным отростком, в эпигастрии, в пилородуоденальной зоне, положительный симптом Менделя.

К92.2 Острое желудочно-кишечное кровотечение

В анамнезе указание на предыдущие кровотечения из вен пищевода, результаты обследования, цирроз печени с портальной гипертензией, язвенная болезнь желудка или ДПК.

Рвота алой кровью, рвотными массами с примесью светлой крови или рвотными массами цвета "кофейной гущи". Дегтеобразный жидкий стул.

Бледность кожи, обморок, нитевидный частый пульс, гипотония при субкомпенсированной (САД 90-70 мм) и декомпенсированной (САД ниже 70 мм) кровопотере. Рвотные массы красновато-коричневой окраски могут быть при образовании эрозий (например, при кетоацидозе). См. также  Геморрой

ПОМОЩЬ:

1) Катетеризация вены или в/костный доступ 2) NaCl 0,9% – 500 мл в/в капельно 3) Транексамовая кислота 750-1000 мг (15-20 мл) в/в 4) Ингаляция кислорода при сатурации < 94% 5) ЭКГ(ЭКП) при подозрении на сопутствующую кардиальную патологию.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: Катетеризация вены или в/к доступ – NaCl 0,9% – 500 мл в/в капельно – Транексамовая кислота 750 мг (15 мл) в/в. Терлипрессин 1 мг (1 мл) в/в.

При SpO2 ≤ 93 %: Ингаляция кислорода.

При шоке, гипотонии: См. Геморрагический шок.

Тактика Медэвакуация в хирургическое отделение. При подозрении на геморроидальное кровотечение - в проктологическое отделение. Транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в поликлинику.

Ректальное исследование

При визуальном осмотре перианальная область не изменена (или имеются наружные геморроидальные узлы, полипы, папилломы, кандиломы, анальные трещины и др.). Сфинктер в тонусе (или недостаточность сфинктера, зияние, выпадение прямой кишки, сфинктероспазм и др.). Ампула прямой кишки пустая (заполнена мягкими или твёрдыми каловыми массами или др.). На высоте указательного пальца патологических образований не выявлено (или определяются геморроидальные узлы, новообразования или другое, с указанием болезненности, размеров, плотности и тд). Болезненности при пальпации стенок прямой кишки нет (или есть с указанием локализации). После извлечения пальца из прямой кишки на перчатке каловые массы коричневого цвета (или другого) цвета, физиологической (или другой) консистенции, или перчатка чистая, или кровянистое, слизистое, гнойное отделяемое).

КАРТЫ ВЫЗОВОВ

К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение

Жалобы. Общая слабость, потливость, снижение АД, тошноту, кашицеобразный стул черного цвета.

Анамнез: Считает себя больным в течение 12 часов. Появилась слабость, тошнота, дважды был разжиженный стул черного цвета и однократная рвота цветом «кофейной гущи». Наличие хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Ректально – на перчатке кал черного цвета. Вес пациента примерно 60 кг.

АД = 100/60 мм рт ст.; ЧСС = 90 уд в мин.; ЧД = 19 в мин.; SpO2 = 96 %; темп. = 36,0 С.

Оказанная помощь. Установка в/в катетера в правом локтевом сгибе. Катетер фиксирован пластырем. Sol. Natrii chloridi 0,9%-500 в/в струйно. Sol. “Tranexami” 750 мг + Sol. Natrii chloridi 0,9%-15 в/в. Ингаляция кислорода 7 л в мин. FiO2 100% аппаратом Medumat standart.

Эффективность. Состояние средней степени тяжести. АД = 130/70 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %.

Медэвакуация. Транспортировка в хирургическое отделение на носилках без отрицательной динамики. Состояние ср. тяжести, АД = 130/70 мм рт ст.; ЧСС = 85 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода.

К22.6 Синдром Меллори-Вейсса. Алкогольный абстинентный синдром.

Жалобы. Тошнота, общая слабость, тошнота, рвота с кровью, дискомфорт в области эпигастрия, сухость во рту, тремор рук.

Анамнез. Со слов пациента, находился в запое в течение недели. Вчера вечером почувствовал тошноту, была рвота несколько раз желудочным содержимым, затем в рвотных массах появилась кровь, цвет крови не помнит. Сегодня появился дискомфорт в верхней половине живота, который связал с предыдущей многократной рвотой, сухость во рту, тремор рук, рвота стала редкой, но тошнота сохраняется. Сегодня алкоголь не употреблял. Вызвал СМП. Хронических заболеваний нет. Прием недоброкачественной пищи отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. Температура 36,6 С. Кожа бледная, влажная. ЧД 18 в мин., ЧСС 110 уд. в мин., АД 140/90 мм рт ст. (привычное АД – 120/80).  Язык сухой. Обложен белым налетом. Живот мягкий во всех отделах. Умеренная болезненность при пальпации в эпигастрии. Рвоты во время осмотра не было. Стул коричневый (со слов), 1 раз в сутки. Последний акт дефекации – вчера, газы отходят. При ректальном исследовании признаков кишечного кровотечения не выявлено. CIWA-Ar – 14 баллов.

Глюкометрия 7,2 ммоль/л.; SpO2 = 97%; ЭКГ (10:20) Синусовая тахикардия, ЧСС 110 в мин., ЭОС вертикальная. Частые желудочковые экстрасистолы. Неспецифические изменения ST-T в грудных отведениях. Признаки ГМЛЖ.

Оказанная помощь. Ингаляция кислородно-воздушной смесью аппаратом КРИ-1 10 л/мин. Sol. Tranexami + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в; Sol. Methoclopramidi + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в; Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500 ml в/в струйно.

Эффективность. После оказанной помощи жалобы менее интенсивные. Состояние средней степени тяжести. АД = 140/80 мм рт ст, ЧСС = 100 в мин., ЧД = 18 в мин., SpO2 = 99%.

Медэвакуация. Во время и после транспортировки состояние стабильное – средней степени тяжести, АД = 140/80 мм рт ст, ЧСС = 100 в мин., ЧД = 18 в мин., SpO2 = 99%.