29. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - Embolia arteriae pulmonalis

I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце 

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:

иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её паралич;

постельный режим более 3 дней;

длительный авиаперелет;

перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;

злокачественные новообразования;

ожирение;

варикозная болезнь;

беременность, ранний послеродовый период и оперативное родоразрешение;

сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

мерцательная аритмия;

сепсис;

нефротический синдром;

приём пероральных контрацептивов (эстрогены), диуретиков в высоких дозах,

заместительная гормональная терапия.

Высокий риск смерти:
шок или гипотензия (АД <90 мм или падение АД > 40 мм за 15 минут) 
Средний риск:
нормальная гемодинамика + маркеры повреждения миокарда или маркеры перегрузки правого желудочка
Низкий риск:
остальные больные. 
По степени окклюзии лёгочной артерии:

НЕМАССИВНАЯ — менее 25% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, не усиливающаяся при положении лежа, головокружение, чувство страха, тахикардия/тахиаритмия, АД в пределах нормы);

СУБМАССИВНАЯ — 25-50% (боль в груди, тахикардия/тахиаритмия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта лёгкого, кашель, кровохарканье);

МАССИВНАЯ — более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен, обморок, перегрузка правых отделов сердца по ЭКГ); более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

ЭКГ: характерен синдром QIII SI (резкое отклонение ЭОС вправо).

ПОМОЩЬ:

• ЭКГ (ЭКП)

• ЭКГ-мониторинг

• Мониторинг АД.

При SpO2 ≤ 90%: Гепарин натрия 5000 МЕ в/в или Эноксапарин натрия 1 мг/кг подкожно.

• Ингаляция кислорода

При неэффективности (при SpO2 < 80% или нарушении сознания или при ЧД > 35 или < 10 в минуту):

• Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки

• ИВЛ/ВВЛ (ДО 6-8 мл/кг идеальной массы тела, ПДКВ 5-10 см вод.ст.)

• Капнометрия-капнография (для бригад АиР)

При шоке: см. Кардиогенный шок.

Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках

2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - активный аудиоконтроль

3. При повторном отказе - рекомендовать обратиться в поликлинику.

Шкала оценки вероятности ТЭЛА (Revised Geneva Score)

признак	баллы
Возраст более 65 лет	+1
Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе	+3
Хирургическое вмешательство или травма в теч. месяца	+2
Активная злокачественная опухоль	+2
Боль в одной ноге	+3
Кровохарканье	+2
ЧСС 75-94 в минуту	+3
ЧСС 95 и более	+5
Боль при пальпац. или отек одной из ниж.конечностей	+4
Клиническая вероятность	Сумма баллов
Низкая	0-3
Средняя	4-10
Высокая	11 и более

02.08.24