I83.0 Варикозное расширение вен нижних конечностей с трофическими язвами - Varices extremitatum inferiorum cum ulceribus trophicis
L97 Язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках
L89.9 Декубитальная язва неуточненная
Причины трофических язв
1. Хроническая венозная недостаточность при варикозной болезни, посттромботической болезни, после имплантации кава-фильта.
2. Хроническая артериальная недостаточность конечностей при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей, при диабетической ангиопатии ног (диабетическая стопа).
3. Нейротрофические расстройства после травмы позвоночника или периферических нервов.
4. При посттравматических изменениях (в результате пролежней (декубитальные язвы), радиационного воздействия; после ожогов, отморожений, остеомиелита, ранений). 5. Первичная и вторичная лимфатическая недостаточность.
6.Врожденные и приобретенные артерио-венозные шунты.
7. Искусственное внешнее воздействие (внутривенное употребление наркотических средств, членовредительство).
8. Инфекционные заболевания (туберкулез, болезнь Лайма, герпетическая инфекция, гнойные инфекции, рожистое воспаление).
9. Злокачественные и доброкачественные опухоли.
Проявление хронической венозной недостаточности при варикозной болезни.
Трофическая язва – (указание размера в сантиметрах), локализация
– (наиболее часто в нижней трети голени над лодыжками), отделяемое язвы. Кожа
вокруг пигментирована, уплотнена и утолщена. Пигментация кожи голеней имеет
характерный бурый оттенок за счет пропитывания тканей продуктами распада
гемоглобина.
Пример
описания трофических изменений голеней и стоп На медиальной поверхности в нижней трети правой голени имеется дефект тканей размером примерно 4х5 см. Кожа вокруг язвы бледно-фиолетовой окраски, дно язвы представлено грануляционной тканью с гнойно-некротическими наложениями и зловонным запахом. Кожа в нижней трети голени коричневой (бурой) окраски, чёткое визуальное
разграничение от здоровой ткани бёдер. Чувствительность в обеих голенях снижена. Двигательная
активность в нижних конечностях сохранена в полном объёме, болезненная. Пульсация
в подколенных областях сохранена.
Местная
температура нижних конечностей соответствует общей.
При
пальпации голеней и стоп флюктуации, крепитации нет.
ПОМОЩЬ:
1) Обработка язв 0,05% раствором Хлоргексидина, 2) Асептическая повязка.
При температуре тела более 38 С: Парацетамол 500-1000 мг внутрь или Кетопрофен 100 мг в/в или в/м.
Тактика Актив в ЛПУ
Sol. Chlorhexidini bigluconatis 0,05%
Местное лечение трофических язв
1.Гнойно-некротическая
рана с влажными или сухими некрозами, рана под струпом + ишемия тканей
(«чёрная» рана) ±
реваскуляризация конечности.
Влажно-высыхающие
повязки с антисептиками (повидон-йод, йодопирон*, диоксидин4, мирамистин*,
полигексанид).
2.
Гнойно-некротическая рана с сухими некрозами, под струпом без ишемии тканей
(«чёрная» рана) ±
некрэктомия.
Гидрогели
(«АППОЛО», метронидазол, Introsite Gel, Супрасорб-G, Hydrosorb, Гелепран)
Антисептики
«Тендер-вет 24».
3.
Гнойно-некротическая рана с влажными некрозами («чёрная» или «жёлтая» рана)
±
некрэктомия.
Антисептики.
Мази на водорастворимой основе (левомеколь*, диоксиколь*, повидон-йод)
Гидрогели.
Дренирующие сорбенты с протеолитическими ферментами (диатевин, колладиасорб)
«Тендер-вет
24»
4.
Гнойная рана с выраженной экссудацией («жёлтая» рана)
Антисептики.
Дренирующие сорбенты (диавин, колласорб, гелевин, полисорб*). Мази на
водорастворимой основе. Абсорбирующие раневые покрытия.
5.
Гнойная рана с умеренной и слабой экссудацией («жёлтая» рана)
Мази на
водорастворимой или водоэмульсионной основе. Гидрогели. Альгинаты (сорбалгон,
супрасорб-А, альгисайт М). Абсорбирующие раневые покрытия (Allevyn, Geliperm,
Duoderm)
Сетчатые
раневые покрытия («Воскопран», «Inadine», «Branolind», «Bactigrass»,
«Betadine», «Atrauman»). Антисептики. Пены и аэрозоли: нитрофурал, диоксизоль*,
аминитрозол.
6. Гранулирующая
рана («красная» рана)
±
кожная пластика
Биодеградируемые
раневые покрытия на основе коллагена. («Дигиспон», «Альгипор», «Коллахит»,
«Анишиспон»). Альгинаты. Гидрогели. Гидроколлоиды (гидрокол, супрасорб-Н,
«Tegasorb»). Цинка гиалуронат. Мази на водорастворимой и водоэмульсионной
основе, крем сульфатиазол серебра, паста эбермин*. Клеточная терапия (культуры
фибробластов, кератиноцитов, живой эквивалент кожи). Актовегин.
7.
Эпителизация язвы («белая» рана).
Карта вызова
I83.0 Варикозная
болезнь с трофической язвой правой голени, кровотечение.
Жалобы. Сильное
кровотечение из трофической язвы.
Анамнез: Страдает около двух лет
варикозной болезнью, имеется язва правой голени. По поводу воспаления язвы
хирургом назначены повязки с мазью левосин и гепариновой мазью. Около получаса
назад после смены повязки она стала пропитываться кровью. Со слов, после снятия
повязки из раны тонкой струйкой стала вытекать кровь. До приезда СМП пациент
самостоятельно наложил давящую повязку.
Объективно. Небольшая
отечность обеих стоп и голеней в нижней трети, пигментация кожи голеней. В
нижней трети правой голени – бинтовая повязка, пропитанная кровью, под повязкой
позади медиальной лодыжки визуализируется дефект мягких тканей 5х5 см. Из
язвенного дефекта тонкой струей вытекает темная кровь.
АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 70 уд в
мин.; ЧД = 16 в мин; темп. = 36,5 С.
Оказанная помощь. Возвышенное положение конечности. Обработка раны Sol. Chlorhexidini 0,05%.
Асептическая тугая повязка. Актив в ЛПУ.
Эффективность. Кровотечение остановлено.
L98.4 Инфицированные
трофические язвы нижних конечностей. ДЭП с выраженными когнитивными
расстройствами.
Жалобы. Не предъявляет
из-за выраженных когнитивных нарушений.
Анамнез. Со слов соседей, вызвавших СМП, пациент проживает в
квартире один, родственников нет, в этой связи соседи периодически контролируют
его состояние. Пациент в течение 2 лет не встает с постели, отвечает
односложно, физиологические отправления не контролирует. В течение последних 10
дней отказывается от еды, постоянно спит. СМП вызвана для госпитализации в
стационар. В ЛПУ не обращались. Со слов соседей: в 2016 году установлен диагноз
ДЭП с когнитивными нарушениями, трофические язвы нижних конечностей. О наличии
других хронических заболеваний не известно. Медицинской документации дома нет.
Аллергоанамнез не известен.
Объективно. ШКГ 15
баллов. Температура 37,3 С. Дыхание жесткое с обеих сторон. ЧСС 80. АД 120/80
мм. Живот доступен для глубокой пальпации. Стул оформлен, коричневый, 1 раз в
сутки, газы отходят. Не доступен вербальному контакту. Речь нечленораздельная.
Спонтанного нистагма нет. Координаторные пробы не выполняет из-за тяжести
состояния. Дизурии нет. Мочеиспускание – в подгузник.
АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в
мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 96 %; темп. = 37,3 С. ЭКГ: Ритм
синусовый, ЭОС влево, сегмент ST на изолинии. В сравнении
с архивными ЭКГ – без отрицательной динамики.
В области крестца пролежень 2 степени с
наличием гнойного отделяемого. В нижней трети обеих голеней имеются язвы до 5
см в диаметре с наличием гнойного отделяемого и небольшой гиперемией кожи по
краям язв. Положительные назолабиальный симптом Аствацатурова и
ладонно-подбородочный симптом Маринеску-Радовичи.
Оказанная помощь. Обработка ран Sol. Hydrogenii peroxydi 3%,
асептические повязки. Состояние средней тяжести. АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80
уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %.
Медэвакуация на на носилках без отрицательной динамики. Состояние средней
тяжести. АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 96 %.
