Жалобы. Не предъявляет из-за тяжести состояния.
Анамнез. Со слов матери: сегодня ночью, 3 часа назад открылась многократная рвота кровью (кровь черного цвета), перестал вступать в продуктивный контакт. Ухудшение состояния в течение 2 месяцев, когда появились и начали нарастать жалобы на общую слабость, сонливость, увеличение живота в объеме, желтушность склер. Обследуется в поликлинике по месту жительства. В последнюю неделю отмечает снижение активности, вялость. В анамнезе: цирроз печени (неизвестной этиологии). Аллергия на лекарства: пенициллиновый ряд антибиотиков – отек Квинке.
Объективно. Состояние тяжелое. Сознание угнетено, 11 баллов по ШКГ. Кожа бледная, сухая, желтушность склер. Дыхание везикулярное. ЧД 18 баллов, хрипов нет. ЧСС 115, АД 90/60 мм (привычное АД не известно). Живот увеличен за счет напряженного асцита, мягкий, безболезненный. Печень от края реберной дуги +5 см. Рвоты при СМП не было. Стул жидкий, до 5 раз за сутки, цвет не известен.
Status localis. При ректальном исследовании – следы стула черного цвета. ШКГ 11 баллов (ОГ – 4, НРО – 2, НДО – 5). Вес около 85 кг.
Пульсоксиметрия: SpO2 = 97%. ЭКГ (10:00): синусовая тахикардия с ЧСС 115 в мин. ЭОС нормальная. ЭКГ сдана в ОРиТ. Глюкометрия 9,2 ммоль/л.
Ds. Желудочно-кишечное кровотечение. Цирроз печени, напряженный асцит. К92.2
Оказанная помощь. Ингаляция кислородно-воздушной смесью аппаратом КРИ-1 10 л/мин. Катетеризация периферической вены. Sol. Tranexami 750 mg в разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10 ml, в/венно. Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 500 ml, в/венно струйно.
После проведенной терапии: состояние тяжелое. ШКГ 11 б (сопор). АД = 120/80 мм рт.ст. ЧСС = Пульс = 100 в мин. ЧД = 18 в мин. SpO2 = 98%.
В соответствии с алгоритмами: раздел хирургия, код диагноза К92.2, графа тактика, принято решение о медицинской эвакуации в стационар. Во время и после транспортировки: состояние тяжелое. ШКГ 11 б (сопор). АД = 120/80 мм рт.ст. ЧСС = Пульс = 100 в мин. ЧД = 18 в мин. SpO2 = 98%.
