1. Нарушение микроциркуляции (диабетическая ангиопатия: микро- и макроангиопатия).
2. Поражение периферических нервов, вегетативных нервов (диабетическая нейропатия). Нарушения чувствительности, снижение сухожильных рефлексов и двигательные расстройства, сухость кожи, отечность стопы, появление трещин с быстрым инфицированием.
3. Поражение суставов и костей стопы (диабетическая остеоартропатия)
4. Поражение кожи (гнойно-некротические осложнения).
Нейропатическая (нейропатическая инфицированная стопа)
Жалобы на чувство тяжести и слабости в симметричных участках конечностей и боль различной интенсивности. Болевой синдром проявляется в большей степени по ночам. Наблюдается снижение всех видов чувствительности, снижение сухожильных рефлексов. Часто возникают гиперестезия и парестезия пальцев и голеностопных суставов. Характерно снижение болевой и температурной чувствительности, что и является причиной снижения внимания к травматическим повреждениям стопы (вросший ноготь, уколы, порезы). Часто отмечаются болезненные тонические судороги в икроножных мышцах.
Имеется специфическая деформация стоп, отсутствие болевого синдрома в области язвенных дефектов на стопе. Сохранена пульсация на артериях стоп. Окраска и кожная температура – в пределах нормы, отмечаются изъязвления и гиперкератозы в точках избыточного нагрузочного давления.
Виды поражения стоп при нейропатической форме СДС
1. нейропатические язвы
2. нейропатические отеки
3. диабетическая остеоартропатия
Лечение нейропатической формы CДС
1. Коррекция метаболического статуса. При инсулинозависимом сахарном диабете – интенсификация режима, инсулинотерапии, ориентируясь на показатель гликемии не выше 9-10 ммоль/л. При инсулинонезависимом СД назначение инсулина
2. Антибиотикотерапия. В начале лечения - антибиотики широкого спектра действия, в последующем коррекция с учетом результатов бактериограммы.
3. Разгрузка пораженного участка с использованием специальной разгрузочной обуви, костылей, гипсовой лангеты, креслакаталки.
4. Местное лечение язв с использованием антисептиков (р-ры марганцевокислого калия, 0,05 % р-р хлоргексидина, 1 % р-р диоксидина) и репарантов (актовегина, солкосерила).
5. Анальгетики (анальгин, баралгин, промедол)
Ишемическая (ишемическая гангренозная стопа)
Жалобы на чувство холода в ногах, зябкость стоп, боли в ногах в покое, особенно по ночам, перемежающуюся хромоту. болями в икроножных мышцах голени при ходьбе, из-за чего больные вынуждены останавливаться и отдыхать. Боли уменьшаются после небольшого отдыха. У больных с ишемической формой СДС интенсивность болей может уменьшаться при свешивании ноги с кровати.По мере прогрессирования ишемии, интенсивность болевого синдрома уменьшается вследствие прогрессирования нейропатии. Снижение интенсивности болей создает ложное представление о якобы имеющемся улучшении состояния.
При обследовании кожа стопы бледная или цианотичная, холодная на ощупь, отсутствует или резко снижена пульсация на артериях стопы. В приподнятом положении отмечается побледнение конечности и замедленное наполнение поверхностных вен. Отмечается истончение кожи, атрофия подкожной клетчатки, а затем и мышц нижней конечности. Возможно развитие синдрома «синего пальца», что связано с локальной ишемией при с тромбозе пальцевой артерии, что может привести к гангрене пальца и развитию флегмоны стопы. Гангрена одного или нескольких пальцев стопы протекает по типу сухой гангрены с хорошо выраженной демаркационной линией.
1. Стадия компенсации, проявляющаяся умеренными кратковременными болями в области стопы, «ломотой» в I пальце стопы или в пяточной области, выпадением волос.
2. Стадия субкомпенсации, проявляющаяся парастезиями, беспричинной «усталостью в ногах», появлением кратковременных, но довольно интенсивных приступов перемежающейся хромоты.
3. Прегангренозная стадия, проявляющаяся резко выраженной перемежающейся хромотой. Постоянными болями при ходьбе и в покое.
4. Гангренозная стадия, проявляющаяся гангреной сегмента нижней конечности.
Лечение ишемической формы
Консервативное:
1. Нормализация углеводного обмена: - диетотерапия; - назначение инсулина в адекватной дозе.
2. Купирование явлений ишемии стопы: - реологические растворы (реополиглюкин); - дезагреганты (трентал, курантил); - антикоагулянты (фрагмин); - спазмолитики; - вазапростан.
3. Профилактика инфекционных осложнений: - антибиотики широкого спектра действия.
4. Местное лечение некротических процессов: - антисептики; - ультразвуковая кавитация.
5. Симптоматическая терапия сопутствующих заболеваний.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии условий для выполнения реконструктивных сосудистых операций возможны следующие вмешательства: - протезирование бифуркации аорты, - аортобифеморальное шинтирование, - аутовенозное бедренно-подколенное шинтирование, - эндартерэктомии из общей, глубокой, поверхностной бедренных и подколенной артерии с пластикой сосуда.
Смешанная форма (нейро-ишемическая)
Данная форма особенно опасна, поскольку боли, наблюдающиеся при ишемическом поражении ног длительное время остаются мало выраженными. Поздно диагностируемые ишемические нарушения на стопах зачастую приводят к развитию необратимых изменений в тканях.
Гнойно-некротические осложнения
Проявляются отеками, гиперемией, повышением кожной температуры и наличием гнойных ран, участков ограниченного или распространенного некроза, свищей с выделением костных фрагментов.
***
1. Больной А., 60 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 10 лет. Поступил с жалобами на изменение цвета I пальца правой стопы, боли в правой стопе. При осмотре I палец правой стопы черного цвета, имеется его патологическая подвижность. Тыльная и подошвенная поверхность стопы отечны, по медиальному краю подошвенной поверхности стопы участок гиперемии с флюктуацией. Пульсация артерий стопы снижена. Температура тела 37,4º С. Рентгенологически определяется остеомиелит фаланг I пальца правой стопы. Гликемия 18 ммоль/л, больной принимает пероральные сахароснижающие препараты (манинил).
Диагноз: Сахарный диабет II тип, субкомпенсация, синдром диабетической стопы, ишемическая форма, ангиопатия сосудов ног, ст. IV. Гангрена I пальца правой стопы. Флегмона подошвенной поверхности правой стопы.
Тактика лечения: назначение инсулина, ампутация I пальца правой стопы с резекцией головки одноименной плюсневой кости, вскрытие и дренирование флегмоны стопы.
***
2. Больной Б., 65 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 20 лет. Поступил с жалобами на боли в левой стопе и голени, интенсивные не купирующиеся анальгетиками. Больной спит 1-2 часа в сутки, свешивая ногу с кровати с целью уменьшить боль. При осмотре пальцы стопы черного цвета, стопа отечна, холодная на ощупь. Пульсация на бедренной артерии удовлетворительная, на подколенной артерии и артериях стопы не определяется. Активные движения стопой не возможны, пассивные – ограничены. Температура тела 37,5º С. Рентгенологически определяется остеомиелит плюсневых костей и фаланг пальцев. Гликемия 12 ммоль/л.
Диагноз: Сахарный диабет II тип, ст. субкомпенсации. CДС, ишемическая форма, диабетическая ангиопатия артерий ног, ст. IV. Гангрена левой стопы. Тактика лечения: ампутация левой ноги на уровне средней трети бедра.
***
3. Больной В., 55 лет. Cтрадает сахарным диабетом 2-го типа в течение 10 лет. Жалобы на боли в правой стопе, интенсивного характера, нарушающие сон, длительно не купирующиеся.
Пальцы правой стопы черного цвета, стопа отечна, гиперемировна, инфильтрирована с флюктуацией в среднем медиальном фасциальном канале подошвенной поверхности. Пульсация бедренных и подколенных артерий сохранена, пульсация артерий стопы не определяется. Активные движения в голеностопном суставе сохранены, болезненны. Рентгенологически определяется остеомиелит фаланг пальцев левой стопы. Гликемия 16 ммоль/л.
Диагноз: Сахарный диабет II тип, ст. субкомпенсации. Синдром диабетической стопы, ишемическая форма, диабетическая ангиопатия артерий ног, ст. IV. Гангрена пальцев правой стопы.
Тактика лечения: ампутация правой ноги на уровне верхней трети правой голени.
***
Больной Г., 60 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа в течение 20 лет. Жалобы на парастезии, жгучие боли в стопе, нарушение чувствительности правой стопы. Имеется --- деформация 1-го пальца стопы и молоткообразная деформация 2- го пальца. Стопа теплая на ощупь, вены заполнены, напряжены, на подошвенной поверхности в области головок 2 и 3 плюсневых костей трофическая язва 2х3 см с плотными валикообразными краями. Поперечный и продольный своды стопы отсутствуют. Пульсация артерий удовлетворительная, во всех сегментах. Гликемия 9 ммоль/л.
Диагноз: Сахарный диабет II тип, ст. компенсации. CДС, нейропатическая форма. Трофическая язва подошвенной поверхности стопы. Продольное и поперечное плоскостопие. --- деформация 1-го пальца стопы и молоткообразная деформация 2- го пальца.
Тактика лечения: разгрузочная обувь, ограничение нагрузки на ногу (костыли, каталка), перевязки с антисептиками и репарантами.
***
4. Больной д., 50 лет страдает сахарным диабетом 2-го типа. Жалобы на боли в левой стопе, повышение температуры тела 38º С. Указанные жалобы появились после того, как 3 дня назад наступил на острый предмет, поранил кожу стопы. При осмотре подошвенная поверхность стопы отечна, гиперемировна, инфильтрирована. Имеется отечность тыльной поверхности стопы. Трофических нарушений нет. Движения пальцев стопы не нарушены, болезненны. Продольный и поперечный своды стопы отсутствуют. Пульсация артерий удовлетворительная во всех сегментах. Гликемия 12 ммоль/л.
Диагноз: Сахарный диабет II тип, ст. субкомпенсации. CДС, нейропатическая форма. Флегмона подошвенной поверхности стопы.
Тактика лечения: вскрытие и дренирование флегмоны стопы, перевязки с антисептиками.
