Мужчина 40 лет. Повод: "теряет сознание". Фельдшерская бригада.
Машина СМП до дома подъехать не смогла из-за плохой дороги. Пешком до адреса через железнодорожную станцию 600 метров.
Жалобы. Головная боль, боли в груди (характер болей не уточняет)
Анамнез. Со слов матери, сын злоупотребляет алкоголем в течение 10 лет. В последнее время - запои, которые могут длиться две-три недели. Последний раз выпивал вчера, более 12 часов назад, употребил 250 мл водки. Вчера вечером упал во время судорожного припадка, ударился затылком. Ночью почти не спал. Сегодня утром приступов судорог было два, поэтому вызвана СМП. Судороги не впервые. В качестве спиртного употребляет обычно водку, за сутки может выпить литр и даже больше. Однажды выводился из запоя в платном стационаре. С тех пор к врачам не обращается.
Объективно: Сознание ясное, больной лежит на диване, малоразговорчив, несколько заторможен, неохотно и не сразу отвечает на вопросы. Состояние средней тяжести. Сознание 14 баллов. В месте и своей личности ориентирован, дату и месяц назвать не может.
Кожные покровы обычной окраски и влажности, лицо одутловатое, сосудистые звездочки на коже щек и носа.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Язык обложен желтоватым налетом. На боковых поверхностях языка следы прикусов без кровотечения. Живот мягкий и умеренно болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, + 3 см из-под реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный.
АД 160/120 мм, ЧСС 110 в мин., ЧД 21, температура 36,8 С, глюкоза 7,7 ммоль/л,
сатурация 96%.
Во время снятия ЭКГ в ... ч ... мин начался судорожный припадок, с подергиванием левого угла рта, фиксацией взгляда и поворотом головы влево, с выделением слюны изо рта, акроцианозом лица; тонические и клонические судороги, продолжительность примерно 30 секунд.
Больной повернут в положение на правый бок.
Для купирования судорог в левую дельтовидную мышцу сделана инъекция Сибазона:
Sol. Sibazoni 0,5%-2 ml в/м (Подпись).
Санация дыхательных путей: удаление слизи из полости рта марлевой салфеткой.
Через 10 минут после прекращения судорог и небольшого двигательного возбуждения после приступа больной начал приходить в сознание. Удалось снять ЭКГ.
На ЭКГ синусовый ритм, подъем сегмента ST в V1-V3 на 2-3 мм без монофазной кривой. ЭКГ для сравнения нет.
Неврологически: зрачки одинаковые, обычного размера, с хорошей реакцией на свет. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Речь четкая. Сила в конечностях одинаковая. Пошатывается в позе Ромберга. Дрожание кистей рук. При выполнении пальце-носовой пробы интенционное дрожание и мимопопадание с обеих сторон.
St. localis. В затылочной области небольшая припухность, плотная кровяная корка черновато-бурого цвета.
Ds. Серийные эпиприпадки на фоне хронической алкогольной интоксикации и абстиненции. Закрытая черепно-мозговая травма? Ушибленная рана затылочной области. R56.8
Оказанная помощь. Получено согласие на инъекции и пероральный прием препаратов. От медэвакуации категорически отказался. В присутствии матери взят письменный отказ.
Sol. Magnesii sulfatis 25%-10 ml в/м
Sol. Pyridoxini 5%-2 ml в/м
Tab. Captoprili 25 mg внутрь
Tab. Metoprololi 25 mg внутрь.
Асептическая повязка на затылочную область.
АД 150/115 в мин. ЧСС 108 в мин.
Рекомендовано дать на ночь Корвалол 10-15 мл внутрь.
