Жалобы. на общую слабость, тошноту, рвоту с кровью, дискомфорт в области желудка, сухость во рту, тремор рук.
Анамнез. Со слов пациента, в течение недели находился в запое. Вчера вечером появились жалобы на тошноту, рвоту (сначала отмечал интенсивную, надрывистую рвоту желудочным содержимым, затем в рвоте появилась кровь, цвет крови не помнит). Сегодня начал отмечать дискомфорт в животе (связывает с надрывной рвотой), сухость во рту, тремор рук, рвота стала редкой, тошнота сохраняется. Сегодня алкоголь не употреблял. Вызвана СМП. Хронические заболевания отрицает. На учете у нарколога не состоит. Прием просроченных и испорченных продуктов питания отрицает.
Объективно. Состояние средней тяжести. Темп. 36,6 С. ЧД 18 в мин, ЧСС 110 в мин, АД 140/90 мм. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Пальце-носовую пробу выполняет неуверенно, без промаха. Тремор пальцев рук.
Status localis. При ректальном исследовании признаков кишечного кровотечения не выявлено. CIWA-Ar – 14 баллов. Вес около 75 кг.
Глюкометрия 7,2 ммоль/л . ЭКГ-мониторинг. ЭКГ (10:16): синусовая тахикардия с ЧСС 120 в мин. ЭОС вертикальная. Частые ЖЭ. Неспецифические изменения сегмента ST-T в грудных отведениях. Признаки ГМЛЖ. ЭКГ сдана в стационар.
Ds. Синдром Маллори-Вейсса, желудочно-пищеводное кровотечение. Алкогольный абстинентный синдром. К22.6
Оказанная помощь. Ингаляция кислородно-воздушной смесью аппаратом КРИ-1 10 л/мин. Катетеризация периферической вены.
Sol. Tranexami 750 mg в разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10 ml, в/венно.
Sol. Metoclopramidi 2 ml в разведении Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 10 ml, в/венно
Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 500 ml, в/венно струйно.
После проведенной терапии: жалобы менее интенсивные. Состояние средней степени тяжести. АД = 140/80 мм рт.ст. ЧСС = 100 в мин. ЧД = 18 в мин. SpO2 = 99%. Транспортировку перенес удовлетворительно. Во время и после транспортировки: состояние средней степени тяжести. АД = 140/80 мм рт.ст. ЧСС = 98 в мин. ЧД = 18 в мин. SpO2 = 99%. Медэвакуация.
