R44.3 Галлюцинации (зрительные, слуховые, другие)
Алкогольный абстинентный синдром — комплекс вегетативных, соматоневрологических и психопатологических нарушений, возникающий у больных алкоголизмом вслед за прекращением (через 6-48 ч) или резким сокращением количества употребляемого алкогольного напитка. СМП может потребоваться в случае тяжелого алкогольного абстинентного синдрома (20 и более баллов по шкале CIWA-Ar), наблюдаемого после многодневного массированного алкогольного эксцесса (запоя).
Клиническая картина
Тяжелый абстинентный синдром проявляется сильным влечением к алкоголю, резко сниженным настроением, идеями виновности и отношения, тревогой с параноидной настроенностью, страхами, эпизодическими иллюзиями или галлюцинациями, двигательным беспокойством, диссомнией, головокружением, гиперакузией, генерализованным тремором, гипергидрозом, тахикардией, тошнотой, рвотой. Возможны эпилептиформные припадки. При тяжелом алкогольном абстинентном синдроме высока вероятность развития алкогольного делирия на фоне соматической патологии (ЧМТ, СД, язвенная болезнь, панкреатит, гепатит, инфекционное заболевание или острый воспалительный процесс любой локализации, острая и хроническая почечная недостаточность и др.).
Следует отличать алкогольный абстинентный синдром от постинтоксикационного состояния (постинтоксикационный алкогольный синдром), которое может отмечаться у людей, не страдающих алкоголизмом, на следующий день после массивной алкоголизации. Соматовегетативные проявления у обоих синдромов сходны. Базовым отличием будет отсутствие влечения к алкоголю у лиц, не имеющих алкогольной зависимости, а также усиление интоксикационных проявлений в случае приема алкоголя. При алкогольном абстинентном синдроме прием алкоголя уменьшает соматовегетативные проявления и улучшает психическое состояние.
Советы позвонившему
Больного не следует оставлять без присмотра.
Диагностика
Шкала оценки состояния отмены алкоголя (CIWA-Ar)
1. Тошнота и рвота. Отсутствуют - 0; легкая тошнота - 1; подкатывающая тошнота с позывами на рвоту - 4; постоянная тошнота с частыми позывами на рвоту и рвота - 7.
2. Тремор пальцев рук и предплечья. Отсутствует - 0; тремора не видно - 1; умеренный тремор, в том числе с распространением на предплечье - 4; тяжелый тремор даже без распространения на предплечье - 7.
3. Пароксизмальная потливость. Отсутствует - 0; влажные ладони - 1; капли пота на лбу - 4; тотальный гипергидроз - 7.
4. Тревога. Отсутствует, спокоен - 0; слегка тревожен - 1; умеренно тревожен или старается контролировать себя так, что тревогу можно заподозрить - 4; эквивалентна острым паническим состояниям, которые можно видеть в состоянии делирия или при острых шизофренических реакциях - 7.
5. Возбуждение (ажитация). Нормальная активность - 0; несколько повышенная активность - 1; умеренно выраженная нетерпеливость и беспокойство - 4; хождение туда-сюда во время обследования или постоянное метание - 7.
6. Головная боль и тяжесть в голове. Отсутствует - 0; очень легкая - 1; легкая - 2; умеренная - 3; умеренно выраженная - 4; выраженная - 5; очень выраженная - 6; исключительно выраженная - 7.
7. Тактильные расстройства. Отсутствуют - 0; очень слабые - 1; легкие - 2; средней тяжести - 3; галлюцинации от средней тяжести до тяжелых - 4; тяжелые галлюцинации - 5; крайне тяжелые галлюцинации - 6; непрерывные галлюцинации - 7.
8. Слуховые нарушения. Отсутствуют - 0; в очень легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 1; в легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 2; в умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 3; умеренно выраженный галлюциноз - 4; выраженные галлюцинации - 5; исключительно выраженные галлюцинации - 6; непрекращающиеся галлюцинации - 7.
9. Визуальные нарушения. Отсутствуют - 0; в очень легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 1; в легкой степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 2; в умеренной степени резкость звуков или пугающий характер звуков - 3; умеренно выраженный галлюциноз - 4; выраженные галлюцинации - 5; исключительно выраженные галлюцинации - 6; непрекращающиеся галлюцинации - 7.
10. Ориентировка и нарушение ясности сознания. Ориентирован и может производить порядковые сложения чисел - 0; не может производить порядковые сложения чисел и не уверен в дате - 1; дезориентирован в дате не более, чем на 2 дня - 2; дезориентирован в дате более, чем на 2 дня - 3; дезориентирован в месте или личности - 4.
----
0-9 баллов - отсутствие или легкая степень абстиненции. 10-19 баллов - средней тяжести. 20 и более баллов - тяжелая абстиненция с высоким риском алкогольного делирия.
ПОМОЩЬ
1) Глюкометрия 2) Пульсоксиметрия 3) ЭКГ (ЭКП) 4) Оценка по шкале оценки состояния отмены алкоголя CIWA-Ar.
При абстиненции и при CIWA-Ar < 20 баллов (низкий риск делирия: Не требует лечения на этапе оказания СМП
При высоком риске делирия и при CIWA-Ar > 20 баллов (низкий риск делирия); при психомоторном возбуждении: 1) Принятие мер для предотвращения действий,
представляющих опасность для пациента и/или окружающих 2) Активное наблюдение за пациентом для предотвращения опасных действий; 3) При необходимости применения мер физического ограничения привлекать родственников и/или полицию.
При тахикардии: Метопролол 25-50 мг внутрь
При развитии энцефалопатии Гайе-Вернике: см. Энцефалопатия Гайе-Вернике
----
Наиболее частые ошибки
■ Введение фуросемида без восполнения ОЦК 0,9% раствором натрия хлорида и препаратами калия опасно развитием дегидратации, артериальной гипотензии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза.
■ Назначение ЛС с антихолинергическим и антигистаминным действием (амитриптилин, тригексифенидил, биперидин, хлорпромазин, дифенгидрамин, клозапин) может вызвать делирий.
■ Назначение нейролептиков из группы фенотиазиновых производных (хлорпромазин) может привести к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушениям работы печени.
■ Назначение сердечных гликозидов может вызвать угрожающую брадикардию, фибрилляцию предсердий, желудочковую экстрасистолию.
■ Быстрое внутривенное введение натрия хлорида провоцирует нарушения со стороны центральной нервной системы, связанные с демиелинизацией нервных волокон.
■ Быстрое внутривенное (струйное) введение диазепама или феназепама опасно развитием нарушения дыхания.
Мероприятия на стационарном этапе
В план обследования входят общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (определение концентрации глюкозы, белка и белковых фракций, липидов, билирубина, активности печеночных ферментов), ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки, консультации терапевта и невролога.
Лекарственная терапия
Внутривенная инфузия изотонического раствора натрия хлорида или сбалансированных полиионных растворов с 400-500 мл 5-10% раствора декстрозы.
Тамина хлорид 5% 5 мл в/м.
Пиридоксина хлорид 5% 5 мл в/м.
Магния сульфат 25% 20-30 мл в/в в 400-500 мл 5-10% раствора декстрозы (глюкозы).
Натрия тиосульфат 30% 10-20 мл в/в два раза в сутки.
Фуросемид в дозе 1 мг/кг в/в (по показаниям).
Транквилизаторы: Феназепам в/в или в/м в начальной дозе для взрослых 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) или Диазепам в/в и в/м в средней разовой дозе для взрослых 10 мг (2 мл 0,5% раствора) с возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.
Карбамазепин 200-400 мг внутрь два раза в день.
Нейролептики (для купирования психомоторного возбуждения): Дроперидол 2,5% раствор 1-4 мл в/м или Галоперидол 0,5% раствор 1-2 мл в/м
Рекомендации для оставленных дома больных
Необходимо строго следовать всем предписаниям врача. В случае утяжеления физического или психического состояния необходимо вызвать скорую помощь. После купирования абстинентного синдрома рекомендовано начать лечение алкогольной зависимости.
