Жалобы. Указываются жалобы пациента на момент осмотра.
- подъём температуры,
- симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле,
головная боль и т.д.)
- наличие очага эритемы и отека, болей, жжения в области очага.
Анамнез. В анамнезе должно быть отражено:
- с какого (в течение какого) времени ухудшение;
- последовательность появления симптомов/жалоб;
- уровень подъёма температуры и её динамика;
- время появления и динамика очага;
- лекарственные препараты, которые принимал больной и эффект от
них;
- наличие рожи в анамнезе, при наличии – локализацию
предшествующего очага;
- предрасполагающие факторы (болезни обмена веществ, сосудистые
заболевания, хронические очаги инфекции, в том числе микоз);
- разрешающий фактор (микротравмы, переохлаждение,
психо-эмоциональная травма);
- перенесенные заболевания (обратить особое внимание на наличие
сахарного диабета, заболеваний периферических сосудов, травм конечностей,
хронических воспалительных заболеваний);
Эпиданамнез:
- выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
- контакт с лихорадящими больными;
Аллергологический анамнез;
У женщин – гинекологический анамнез.
В объективных данных указать:
- тяжесть состояния;
- температуру тела на момент осмотра;
- характер очага: наличие отека, эритемы, четкость и
ровность контуров, местная гипертермия, наличие геморрагий и булл;
- размеры регионарных лимфатических узлов, их болезненность,
подвижность, состояние кожи над ними, наличие регионарного лимфангита;
- ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
- уровень сознания, активность.
Провести терапию в соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием
препаратов до бригады). При наличии сахарного диабета провести глюкометрию.
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб,
состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
Пример:
«Рожа,
буллезно-геморрагическая форма».
(Оформление
жалоб, анамнеза и особенности отражения объективных данных).
Жалобы: на повышенную температуру, недомогание, ломоту в теле, головную
боль, гиперемию и отек левой голени.
Анамнез: со слов больного заболел накануне вечером – появился потрясающий
озноб, ломота в теле, температура 39,3оС, тошнота. Сегодня
температура до 39,5оС, умеренная головная боль на высоте
температуры, заметил очаг покраснения и отека на левой голени, чувство жжения в
ноге. Принимал терафлю с временным эффектом.
Эпидемиологический анамнез: последний месяц из Москвы не выезжал, в
тропических странах последние 3 года не был. Контакты с лихорадящими больными
отрицает. Рожей ранее не болел.
Анамнез жизни: Гипертоническая болезнь II стад., ожирение 2
ст., варикозная болезнь вен нижних конечностей, оперирован 3 года назад; микоз
стоп. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно (указаны параметры, на которые следует обратить внимание):
- состояние средней тяжести
- температура 39,6о С
- ЧДД 18 в мин.
- ЧСС 116 в 1 мин., АД 110/60 мм.рт.ст., привычное 140/80
мм.рт.ст., максимальное 200/100 мм.рт.ст.
- сознание ясное, вял, разговаривает с трудом.
Status localis: Левая голень и стопа
отечны, имеется яркая эритема с четкими неровными контурами, множественные
мелкие не сливные геморрагии и буллы с геморрагическим содержимым. Очаг горячий
на ощупь, чувствительный при пальпации. Бедренные лимфоузлы слева увеличены,
подвижны, болезненны, кожа над ними гиперемирована. На внутренней
поверхности левого бедра явления лимфангита.
Провести терапию в соответствии с Алгоритмами.
После терапии указать эффект, включая динамику жалоб,
состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру:
- После терапии температура снизилась, головная боль
прошла. Состояние средней тяжести. Температура 38,1оС, АД
110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 16 в 1 мин.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
