Определение степени угнетения сознания (шкала Глазго)
Клинические признаки
|
Характер реакции
|
Оценка в баллах
|
Открывание глаз
|
Спонтанное открывание
|
4
|
В ответ на словесную реакцию или просьбу
|
3
|
|
В ответ на болевое раздражение
|
2
|
|
Отсутствует.
|
1
|
|
Двигательная активность
|
Целенаправленная в ответ на словесную инструкцию.
|
6
|
Целенаправленная в ответ на болевое раздражение с
локализацией боли. При раздражении болевой точки на лице больной поднимает
руку в направлении источника боли выше уровня ключицы, или заносит руку за
среднюю линию, локализуя болевую точку на противоположной руке (ногтевое
ложе).
|
5
|
|
Целенаправленное в ответ на боль – «отдергивание» со
сгибанием конечности. Или пытается локализовать боль на лице, но не поднимает
руку выше уровня ключицы, или не достигает рукой средней линии при
раздражении ногтевого ложа на противоположной руке.
|
4
|
|
Патологическое тоническое сгибание в ответ на
болевое раздражение
|
3
|
|
Патологическое тоническое разгибание в ответ на
болевое раздражение
|
2
|
|
Отсутствие реакции на болевое раздражение
|
1
|
|
Словесные ответы
|
Сохранность ориентировки, быстрые правильные ответы
|
5
|
Спутанная речь
|
4
|
|
Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая
продукция
|
3
|
|
Нечленораздельные звуки
|
2
|
|
Отсутствие речи
|
1
|
14-15 баллов – практически ясное сознание; 12-13 баллов – оглушениие; 9-11
баллов – сопор; 3-8 баллов – кома.
Например, сопор, ШКГ 11 баллов: ОГ - 4, НРО - 2, НДО - 5.
Шкала Глазго (дети)
Признак
|
Баллы
|
|||||
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
|
Моторный ответ
|
Выполнение команды
|
Локализация боли
|
Отстранение от стимула
|
Сгибание
|
Разгибание
|
Отсутствует
|
Открываение глаз
|
Спонтанное
|
На звук голоса
|
На боль
|
Отсутствует
|
||
Вербальный ответ
■ Дети грудного и раннего возраста
■ Старшие дети
|
Адекватные слова; улыбка, фиксация, слежение
|
Поддающийся успокоению плач
|
Стойкая раздражи-мость
|
Беспокойство, возбуждение
|
Отсутствует
|
|
Ориентированный
|
Спутанный
|
Неадекватный
|
Неразбор-чивый
|
Отсутствует
|
||
Алгоритм экспресс-обследования пациента в коме на ДГЭ
1. Оценка общей тяжести его состояния и глубины нарушения сознания (по
Шкале Глазго).
2. Выявление признаков расстройства центрального и периферического
кровообращения и нарушения внешнего дыхания (показатели АД, пульса, частоты
дыхания, сатурации).
3. Проведение постоянного контроля АД, пульсоксиметрии, ЭКГ.
4. Неврологическое обследование минимально, но информативно:
4.1. Выраженность общемозговой симптоматики (в первую очередь – рвота и
судороги);
4.2. Наличие очаговой неврологической симптоматики (выявляются при оценке
по Шкале Глазго).
5. Сразу учесть сопутствующую травматическую патологию, которая потребует
срочного нейрохирургического обследования и оказания помощи.
6. Оценить выявленную при осмотре соматическую патологию, и её влияния на
тяжесть комы.
7. Учесть наличие запаха алкоголя в выдыхаемом воздухе и другие признаки
отравления.
8. При проведении интенсивной терапии, наблюдение за динамикой состояния.
Наиболее часто встречающиеся состояния,
сопровождающиеся потерей сознания.
1. Кратковременное нарушение сознания с быстрым восстановлением, бледность
кожи - острая сосудистая недостаточность, обморок (выяснение причины).
2. Эпилепсия в анамнезе, судорожный припадок, постепенное восстановление
сознания после приступа (больной чаще всего в состоянии оглушения) -
эпилептический припадок (состояние после эпиприпадка).
3. Сахарный диабет в анамнезе + результат
глюкометрии: гипергликемия (индивидуально, от 15 до 33 ммоль/л +
рвота, боли в животе, сухость кожи и тп.), гипогликемия (<3,3 ммоль/л +
резкая потеря сознания, влажность кожи) - гипер- и гипогликемическая кома.
4. Наличие травмы головы + нарушение сознания + возможны очаговые
неврологические симптомы (в том числе, анизокория) - черепно-мозговая
травма.
5. Нарушение сознания + очаговые неврологические симптомы, отсутствие
травмы головы - ОНМК, внутричерепное кровоизлияние, объемное образование
(опухоль) головного мозга.
6. Употребление токсичных веществ, в т.ч. алкоголя (запах изо рта),
психотропных препаратов с целью суицида (наличие пустых упаковок и
тп.), употребление наркотиков (следы инъекций на руках, в паху и тп.). -
Токсическое действие алкоголя (алкогольная кома), отравление психотропным
препаратом (к примеру, амитриптилином), токсическое действие опиатов,
отравление неизвестным веществом.
7. Пребывание в задымленном помещении (пожар), в помещении с печным
отоплением, газовой колонкой, длительное пребывание в замкнутом
пространстве (гипоксия) - отравление продуктами горения, угарным газом,
гипоксическая кома.
8. Другие причины, способные вызвать потерю
сознания: остановка кровообращения, резкое снижение АД при
гиповолемическом шоке (массивное кровотечение, потеря жидкости со рвотой или
поносом), анафилактическом шоке (введение лекарственных средств, укусы
насекомых и тп.), кардиогенном шоке (нарушение ритма сердца, ОКС),
инфекционно-токсическом шоке (лихорадочное состояние в анамнезе, наличие
звездчатой сыпи при менингококцемии и тп.), электролитные нарушения и тп.
9. Хронические заболевания. Заболевания печени с недостаточностью (асцит,
портальная гипертензия) - печеночная кома; заболевания почек с почечной
недостаточностью - уремическая кома; терминальная стадия
онкологических и других хронических заболеваний - предагональное
и агональное состояние.
ПОМОЩЬ:
• Санация верхних дыхательных путей.
• Постановка воздуховода до выполнения интубации трахеи или применения надгортанного герметизирующего устройства.
• Пульсоксиметрия
• Ингаляция кислорода
• Глюкометрия
• Термометрия
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
• Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства
• ИВЛ/ВВЛ
• Капнометрия-капнография (для бригад АиР) - целевые значения EtCO2 - 35-40 мм рт.ст.
Натрия хлорид+калня хлорид+кальция хлорида дигидрат+магния хлорида гексагидрат+натрия ацетата тригидрат+яблочная кислота (Стерофундин)500 мл или Натрия хлорид 0.9% - 500 мл в/в капельно
• ЭКГ (ЭКП)
• ЭКГ-мониторинг
При САД < 90 мм рт.ст. или снижении долее чем на 30 мм рт.ст. от привычного уровня:
• Установка второго в венного катетера
Одновременно с инфузией солевого раствора: Норэпинефрин 0.5-5 мкг/кг/мин в разведении Дектрозы 5% или Допамин 5-10 мкг/кг/мин (при брадикардии) в разведении Натрия хлорида 0.9% в венно через шприцевой дозатор или капельно
При судорогах: Диазепам 10 мг (2 мл) в в
При сохранении судорог:
Диазепам 10-20 мг (2-4 мл) в/в
или Мидазолам 0.2 мг/кг болюсно, затем 0.02-0.1 мкг/кг/мин в разведении Натрия хлорида 0.9% до 20-50 мл через шприцевой дозатор (для бригад АиР)
или Пропофол 2 мг/кг болюсно, затем 2-6 мг/кг/час (для бригад АиР)
или Тиопентал натрия 3-5 мг/кг в/в (для бригад АиР)
При сохранении судорог:
Пипекурония бромид 4 мг в/в (для бригад АиР)
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках
2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - активный аудиоконтроль
3. При повторном отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендовать обратиться в поликлинику.