М77.3 Пяточная шпора Excrescentia calcanei
Плантарный фасциит - острое или хроническое повреждение места прикрепления плантарной фасции к пяточной кости, вызванное стрессовой перегрузкой.
Этиология
Подошвенная (плантарная) фасция — это плотная связка, которая проходит вдоль подошвы: она поддерживает свод стопы и работает как амортизатор. Если на фасцию постоянно действует избыточная нагрузка, возникают микротравмы — небольшие надрывы волокон. Организм пытается «залатать» повреждения, но из-за хронического натяжения и воспаления в месте крепления к кости начинается дегенеративный процесс. В итоге в этой зоне может откладываться кальций, формируя костный нарост. То есть шпора — это не первопричина боли, а реакция организма на уже идущее воспаление и микроповреждения.
Факторами риска являются ожирение, плоскостопие, ношение обуви на тонкой подошве без амортизатора, ограничение сгибания в голеностопном суставе, длительное пребывание на ногах в течение дня и чрезмерные нагрузки, возрастные изменения (снижение эластичности соединительной ткани, способности к регенерации), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, заболевания суставов и соединительной ткани, эндокринные сбои, нарушения кровообращения).
Клиническая картина
Боль локализуется по нижней поверхности пятки, обычно наиболее выражена при первых движениях утром или после продолжительного отдыха. Боль пульсирующая, покалывающая, усиливается при ходьбе босиком, на цыпочках или при подъеме по лестнице. В анамнезе часто отмечается быстрое прибавление массы тела.
Болезненность при пальпации места отхождения подошвенной фасции от пяточной кости (передние отделы подошвенной поверхности пятки). Боль провоцируется пассивным тыльным сгибанием пальцев или всей стопы. Признаки поражения нервной системы не характерны.
Диагноз выставляют клинически на основании типичных жалоб и данных физикального обследования. Дополнительные методы используют только при отсутствии уверенности в диагнозе, при подозрении на другое заболевание или при отсутствии эффекта от проводимого лечения.
Рентгенологическое исследование
Проводят только для исключения другого заболевания, например, перелома пяточной кости. Пяточной шпорой называется рентгеноконтрастная кальцификация области прикрепления плантарной фасции к пятке. Обычно она наблюдается при хроническом течении плантарного фасциита. Признак обладает низкой чувствительностью и низкой специфичностью: обнаруживается лишь у 15-25% больных. В сомнительных случаях бывает полезным УЗИ: при плантарном фасциите подошвенный апоневроз утолщен и отличается пониженной эхогенностью.
Дифференциальная диагностика
- стрессовый перелом пяточной кости: дебют боли в связи с острой травмой, болезненноссть при пальпации других отделов пятки;
- разрыв подошвенной фасции: острейшая кинжальная боль с быстрым развитием кровоподтека;
- пяточный апофизит или болезнь Севера (Джеймс Уоррен Север): боль по задней поверхности пятки у подростка;
- ахиллобурсит: боль кзади от пятки, сопровождается отеком и покраснением;
- ахиллотендинит: боль усиливается при движениях через сопротивление;
- синдром пяточной жировой подушки: болезненность при пальпации всей области пятки, атрофия подкожно-жировой клетчатки пятки;
- растяжение продольной связки стопы: болезненность вдоль всей подошвенной части стопы;
- сдавление медиального пяточного нерва (ветвь большеберцового нерва): чувствительные нарушения.
Показания для консультации ортопеда: отсутствие эффекта от консервативного лечения в течение 6-12 месяцев.
Консультация невролога: наличие неврологической симптоматики.
Лечение
1) Снижение массы тела, снижение нагрузки на пятки, исключение поднятия тяжестей.
2) Ношение правильной обуви: с хорошей поддержкой свода стопы в поперечном направлении (особенно при наличии плоскостопия), с пружинящей подошвой, с супинатором; не рекомендуется ношение обуви на плоской подошве без задника.
3) В конце дня после нагрузки на ноги - компрессы со льдом на область пяток; в начале дня или после длительного пребывания в положении сидя - растирание подошвы стопы в поперечном направлении, а также движения, направленные на растяжку плантарной фасции, ахиллова сухожилия и икроножной мышцы.
4) Анальгетики (парацетамол) и другие НПВС.
5) Локальная инъекция глюкокортикоида (триамцинолон) в область прикрепления фасции к пятке (наиболее болезненная точка при пальпации) эффективна только при продолжительности симптомов до месяца и может привести к разрыву фасции.
Альтернатива: ионофорез с глюкокортикоидами (гидрокортизон).
Прогноз
У большинства больных симптоматика исчезает самостоятельно без лечения примерно в течение 1-2 лет. При сохранении факторов риска возможны обострения.
