Наджелудочковые тахикардии
I47.1 Наджелудочковая тахикардия Tachycardia supraventricularis
Жалобы на серцебиение, слабость, потеря сознания, головокружение до предобморочного состояния, чувство нехватки воздуха, одышка.
Объективно. У лиц молодого возраста симптоматика может быть минимальной даже при высокой ЧСС. В других случаях во время приступа отмечается похолодание конечностей, потливость, гипотензия, могут появляться признаки застоя в лёгких, особенно при сопутствующих дефектах сердца - врожденных или приобретенных. Приступ аритмии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов и проходить самостоятельно или после проведения рефлекторных приемов.
ЭКГ ЧСС от 100-250 ударов в минуту. Желудочковые комплексы во время приступа имеют ту же форму и амплитуда, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0,12 сек). Широкий комплекс QRS не исключает НЖТ. Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р, при отсутствие сопутствующей АВ блокады. Зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу, может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р "скрывается" в комплексе QRS и не исключает диагноз НЖТ. Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма.
----
Неустойчивые (менее 30 секунд) пароксизмы эктопической тахикардии QRS < 0,12 сек (тахикардии с узким комплексом QRS)
Метопролол 25-50 мг сублингвально или Пропранолол 10-20 мг сублингвально (при отсутствии противопоказаний).
Тактика Рекомендовать обратиться в поликлинику.
----
I47.1 Устойчивые пароксизмы эктопической тахикардии QRS < 0,12 сек (тахикардии с узким комплексом QRS) - неосложнённые
1) ЭКГ;
2) ЭКГ мониторинг;
3) Вагусные пробы (задержка дыхания на максимально глубоком вдохе). Пробы проводить в положении лежа, с приподнятыми ногами.
Продолжительность тестов 15-20 секунд (при отсутствии противопоказаний).
При отсутствии эффекта: Трифосаденин (АТФ) (для АИР) 10-20-30 мг в/в болюсом без разведения (противопоказан при тяжелой бронхиальной астме).
При отсутствии эффекта: Верапамил 5 мг в/в болюсом без разведения.
Через 15 минут, при отсутствии эффекта: Верапамил 5 мг в/в болюсом без разведения (Противопоказан при WPW синдроме и также пациентам с сердечной недостаточностью) или Метопролол 5 мг (со скоростью 1-2 мг/мин),
Через 5 мин, при отсутствии эффекта: Метопролол 5 мг (со скоростью 1-2 мг/мин). Суммарная доза Метопролола 10-20 мг.
При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW): Пропафенон 1,5-2 мг/кг в/в в течение 10-15 минут (масса тела × 2 : 35 = количество ампул)
Противопоказано: Трифосаденин (АТФ) и Верапамил.
При ХСН:
1) Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа;
2) Амиодарон (5 мг/кг) 300-450 мг в разведении Декстрозы 5 %-10 мл в/в струйно.
Осложнённые гипотонией (АД < 90 мм рт. ст.), или острой сердечной недостаточностью, или ангинозными приступами:
Премедикация: Диазепам 10 мг в/в и Фентанил 1-4 мкг/кг в/в или Диазепам 10 мг в/в и Кетамин 1 мг/кг в/в (для бригад АиР) или Пропофол 2,0-2,5 мг/кг, по 40 мг каждые 10 сек до достижения эффекта (для бригад АиР).
Электроимпульсная терапия (синхронизированный разряд) разрядом 50 Дж, при неэффективности увеличить мощность заряда до 150 Дж.
Тактика 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику при купировании приступа; 2) Медицинская эвакуация в стационар при неэффективности проведенной терапии; 3) При отказе от медицинской эвакуации в стационар - рекомендовать обратиться в поликлинику при купировании приступа.
----
Тахикардии с широким QRS (> 0,12 сек)
Критерии в пользу наджелудочковой ПТ с широким QRS: отсутствие в анамнезе заболеваний сердца, синдром WPW в анамнезе, приступы тахикардии с детского или юношеского возраста, купирование ПТ с помощью вагусных проб.
Критерии в пользу ЖТ: ЧСС 150-210 в минуту, ИБС в анамнезе, тахикардия с широким QRS впервые после перенесенного инфаркта миокарда, пожилой возраст, нарушение гемодинамики при приступе тахикардии, сливные комплексы, АВ-диссоциация, наличие независимых волн Р.
I47.2 Желудочковая пароксизмальная тахикардия Tachycardia ventricularis paroxysmalis
Опасное для жизни нарушение ритма сердца. Возникает практически только у лиц с тяжелым поражением сердца, например в острой и хронической стадии инфаркта миокарда. Кроме того, желудочковая тахикардия наблюдается при тяжелой ИБС, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях, синдроме удлиненного интервала QT, а также при длительно существующем пороке сердца.
Клиника. Приступ тахикардии имеет внезапное начало. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Чувство дискомфорта в области сердца, может быть выраженный болевой синдром. Возможны расстройства ЦНС: возбуждение, потеря сознания, судороги, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко - преходящие очаговые неврологические симптомы - гемипарезы, афазия.
Повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота, частое и обильное мочеиспускание. Снижено систолическое и пульсовое артериальное давление, например, 100/80 мм. I тон имеет хлопающий характер, II тон ослаблен.
ЭКГ. При желудочковой тахикардии, как правило, сохраняется активность синусового узла, однако зубцы Р из-за тахикардии и уширенных комплексов QRS бывает трудно отдифференцировать. Ритм сокращения предсердий в этом случае существенно более медленный и не зависит от сокращений желудочков (АВ-диссоциация). Предсердные импульсы к желудочкам не проводятся.
Уширенный комплекс QRS по конфигурации напоминает блокаду пучка Гиса. Тахикардия с частотой 100-200 в минуту.
Всегда отмечается также выраженное нарушение реполяризации, т.е. явная депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6. Несмотря на уширение желудочковых комплексов, их легко отграничить от сегмента ST и зубца Т.
ПОМОЩЬ
Устойчивые пароксизмы эктопической тахикардии QRS > 0,12 сек (тахикардии с широким комплексом QRS) неосложнённые
1) ЭКГ мониторинг;
2) Амиодарон 150-300 мг в/в струйно в разведении Декстрозы 5% до 20 мл.
Осложнённые гипотонией (АД < 90 мм рт. ст.), или острой сердечной недостаточностью, или ангинозными приступами:
Премедикация: Диазепам 10 мг в/в и Фентанил 1-4 мкг/кг в/в или Диазепам 10 мг в/в и Кетамин 1 мг/кг в/в (для бригад АиР) или Пропофол 2,0-2,5 мг/кг, по 40 мг каждые 10 сек до достижения эффекта (для бригад АиР).
Электроимпульсная терапия (синхронизированный разряд) разрядом 50 Дж, при неэффективности увеличить мощность заряда до 150 Дж.
Тактика 1) Актив в поликлинику (при купировании приступа); 2) Медицинская эвакуация в стационар на носилках при отсутствии эффекта от терапии и/или при впервые возникшем приступе. 3) При отказе от медицинской эвакуации - актив на «03» через 2 часа. 4) При повторном отказе - актив в поликлинику.
01.08.24
Синусовая тахикардия R00.0
Жалобы. Учащенное сердцебиение, чувство страха.
Анамнез. Около часа назад появилось учащенное сердцебиение. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние удовлетворительное.
Органы дыхания. Норма.
Органы кровообращения. ЧСС выше нормы, пульс - учащен.
Органы пищеварения. Норма.
Нервная система. Норма.
Мочеполовая система. Норма
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия I47.1
Жалобы. Учащенное сердцебиение, сопровождающееся чувством нехватки воздуха, общей слабостью.
Анамнез. Сегодня, около часа назад появились описанные выше жалобы. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние средней степени тяжести.
Органы дыхания. Норма.
Органы кровообращения. ЧСС - тахикардия, ритм правильный.
Органы пищеварения. Норма.
Нервная система. Норма.
Мочеполовая система. Норма.
