ТАХИАРИТМИИ С УЗКИМ QRS
Наджелудочковые тахикардии
I47.1 Наджелудочковая тахикардия Tachycardia supraventricularis
Жалобы на серцебиение, слабость, потеря сознания, головокружение до предобморочного состояния, чувство нехватки воздуха, одышка.
Объективно. У лиц молодого возраста симптоматика может быть минимальной даже при высокой ЧСС. В других случаях во время приступа отмечается похолодание конечностей, потливость, гипотензия, могут появляться признаки застоя в лёгких, особенно при сопутствующих дефектах сердца - врожденных или приобретенных. Приступ аритмии может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов и проходить самостоятельно или после проведения рефлекторных приемов.
ЭКГ ЧСС от 100-250 ударов в минуту. Желудочковые комплексы во время приступа имеют ту же форму и амплитуда, что и вне приступа. Характерны узкие комплексы QRS (менее 0,12 сек). Широкий комплекс QRS не исключает НЖТ. Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р, при отсутствие сопутствующей АВ блокады. Зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу, может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р "скрывается" в комплексе QRS и не исключает диагноз НЖТ. Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма.
ПОМОЩЬ
Пароксизмы эктопической тахикардии QRS < 0,12 сек - при стабильной гемодинамике без признаков СН:
• ЭКГ-мониторинг
• Вагусные приёмы
При отсутствии эффекта: Трифосаденин 1-2 мл в/в болюсом быстро, предварительно без разведения.
При отсутствии эффекта: Метопролол 12,5-25 мг (12,5-25 мл) или Верапамил 5-10 мг (2-4 мл) в/в или Эсмолол 0,5 мг/кг/мин (0,05 мл/кг/мин) за 1 минуту, затем 0,05 мг/кг/мин (0,005 мл/кг/мин) за 4 минуты в/в (для бригад АиР).
При явлениях ХСН: • Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Амиодарон 300-450 мг в разведении Декстрозы 5%-250 мл в/в капельно.
При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW): Пропафенон 1,5-2 мг/кг в/в в течение 10-15 минут (масса тела × 2 : 35 = количество ампул)
Противопоказано: Трифосаденин (АТФ) и Верапамил.
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от проведённой терапии. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендровать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику при купировании приступа.
----
Пароксизмы эктопической тахикардии QRS < 0,12 сек (тахикардии с узким комплексом) - при нестабильной гемодинамике, острой сердечной недостаточности, острой ишемии миокарда, синкопальном состоянии:
• ЭКГ-мониторинг
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
• Премедикация для ЭИТ: Диазепам 10 мг (2 мл) в/в или Мидозолам 5 мг (1 мл) в/в (для бригад АиР).
Кетамин 1-2 мг/кг (0,02-0,04 мл/кг) в/в или Пропофол 2,0-2,5 мг/кг (0,2-0,25 мл/кг) по 40 мг (4 мл) каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР)
• Электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж
При отсутствии эффекта:
• Электроимпульсная терапия разрядом 200 Дж (провести не более 5 разрядов)
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Траспортировка на носилках
2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу:
- при некупированном приступе - актив на 103 через 2 часа
- при купированном при бригаде приступе - активный аудиоконтроль
3. При повторном отказе - рекомендровать обратиться в поликлинику.
----
ТАХИАРИТМИИ С ШИРОКИМ QRS
Критерии в пользу наджелудочковой ПТ с широким QRS: отсутствие в анамнезе заболеваний сердца, синдром WPW в анамнезе, приступы тахикардии с детского или юношеского возраста, купирование ПТ с помощью вагусных проб.
Критерии в пользу ЖТ: ЧСС 150-210 в минуту, ИБС в анамнезе, тахикардия с широким QRS впервые после перенесенного инфаркта миокарда, пожилой возраст, нарушение гемодинамики при приступе тахикардии, сливные комплексы, АВ-диссоциация, наличие независимых волн Р.
I47.2 Желудочковая пароксизмальная тахикардия Tachycardia ventricularis paroxysmalis
Опасное для жизни нарушение ритма сердца. Возникает практически только у лиц с тяжелым поражением сердца, например в острой и хронической стадии инфаркта миокарда. Кроме того, желудочковая тахикардия наблюдается при тяжелой ИБС, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях, синдроме удлиненного интервала QT, а также при длительно существующем пороке сердца.
Клиника. Приступ тахикардии имеет внезапное начало. Больной испытывает толчок в области сердца (начальная экстрасистола), после чего начинается сильное сердцебиение. Чувство дискомфорта в области сердца, может быть выраженный болевой синдром. Возможны расстройства ЦНС: возбуждение, потеря сознания, судороги, головокружение, потемнение в глазах. Крайне редко - преходящие очаговые неврологические симптомы - гемипарезы, афазия.
Повышенное потоотделение, усиление перистальтики, метеоризм, тошнота и рвота, частое и обильное мочеиспускание. Снижено систолическое и пульсовое артериальное давление, например, 100/80 мм. I тон имеет хлопающий характер, II тон ослаблен.
ЭКГ. При желудочковой тахикардии, как правило, сохраняется активность синусового узла, однако зубцы Р из-за тахикардии и уширенных комплексов QRS бывает трудно отдифференцировать. Ритм сокращения предсердий в этом случае существенно более медленный и не зависит от сокращений желудочков (АВ-диссоциация). Предсердные импульсы к желудочкам не проводятся.
Уширенный комплекс QRS по конфигурации напоминает блокаду пучка Гиса. Тахикардия с частотой 100-200 в минуту.
Всегда отмечается также выраженное нарушение реполяризации, т.е. явная депрессия сегмента ST и глубокий отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V6. Несмотря на уширение желудочковых комплексов, их легко отграничить от сегмента ST и зубца Т.
ПОМОЩЬ
Пароксизмы эктопической тахикардии QRS > 0,12 сек - при стабильной гемодинамике без признаков СН:
• ЭКГ-мониторинг
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Амиодарон 150-300 мг (3-6 мл) в разведении Декстрозы 5% до 20 мл в/в струйно
При стойком пароксизме или рецидивировании эпизодов тахикардии с широким комплексом без ОКС: Лидокаин 100 мг (5 мл) в/в
При стойком пароксизме или рецидивировании эпизодов тахикардии с широким комплексом на фоне ОКС: Метопролол 12,5-25 мг (12,5-25 мл) или Эсмолол 0,5 мг/кг/мин (0,05 мл/кг/мин) за 1 минуту, затем 0,05 мг/кг/мин (0,005 мл/кг/мин) за 4 минуты в/в (для бригад АиР).
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу при неэффективности проведённой терапии. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - рекомендровать обратиться в поликлинику. 3. Рекомендовать обратиться в поликлинику при купировании приступа.
- - -
При нестабильной гемодинамике, острой сердечной недостаточности, острой ишемии миокарда, синкопальном состоянии:
• ЭКГ-мониторинг
• Катетеризация вены или внутрикостный доступ
Амиодарон 150 (3 мл) в разведении Декстрозы 5% - 250 мл в/в капельно (инфузия производится фоном до купирования пароксизма)
• Премедикация для ЭИТ: Диазепам 10 мг (2 мл) в/в или Мидозолам 5 мг (1 мл) в/в (для бригад АиР)
Кетамин 1-2 мг/кг (0,02-0,04 мл/кг) в/в или Пропофол 2,0-2,5 мг/кг (0,2-0,25 мл/кг) по 40 мг (4 мл) каждые 10 секунд до эффекта (для бригад АиР)
• Электроимпульсная терапия разрядом 50 Дж.
При отсутствии эффекта:
• Электроимпульсная терапия разрядом 200 Дж (провести не более 5 разрядов)
При повторных эпизодах желудочковой тахикардии или неэффективности Электроимпульсной терапии:
• Временная кардиостимуляция (для бригад АиР)
Тактика 1. Медицинская эвакуация в больницу. Траспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу:
- при некупированном приступе - актив на 103 через 2 часа
- при купированном при бригаде приступе - активный аудиоконтроль.
3. При повторном отказе - рекомендровать обратиться в поликлинику
01.09.26
Синусовая тахикардия R00.0
Жалобы. Учащенное сердцебиение, чувство страха.
Анамнез. Около часа назад появилось учащенное сердцебиение. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние удовлетворительное.
Органы дыхания. Норма.
Органы кровообращения. ЧСС выше нормы, пульс - учащен.
Органы пищеварения. Норма.
Нервная система. Норма.
Мочеполовая система. Норма
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия I47.1
Жалобы. Учащенное сердцебиение, сопровождающееся чувством нехватки воздуха, общей слабостью.
Анамнез. Сегодня, около часа назад появились описанные выше жалобы. Самостоятельно лекарств не принимала. Вызвана СМП.
Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... Гинекологический анамнез: ...
Объективно. Состояние средней степени тяжести.
Органы дыхания. Норма.
Органы кровообращения. ЧСС - тахикардия, ритм правильный.
Органы пищеварения. Норма.
Нервная система. Норма.
Мочеполовая система. Норма.
