Мужчина 88 лет
Жалобы. Одышка смешанного характера при небольшой физической нагрузке.
Анамнез. Сегодня утром, примерно в 7 часов, почувствовал плохо: чувство нехватки воздуха. Измерил АД - 212 мм. Принял самостоятельно моксонидин 0,2 мг, нитроглицерин в спрее и 40 мин назад принял таблетку торосемида, вызвал СМП. До приезда СМП почувствовал улучшение. Болен ГБ III ст, ИБС, стенокардия напряжения III ФК, перенести в прошлом инфаркт миокарда, не указано, в каком году. ХСН IIБ ст. Недостаточность митрального и аортального клапанов. В апреле-мае этого года лечился стационарно по поводу ОЛЖ, отëка лёгких. Принимает постоянно валсартан, кардикет, амлодипин, бисопролол, ацекардол; непостоянно: торасемид.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижне-задних отделах, мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон ниже уровня лопаток. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, грубый систолический шум на верхушке и над аортой.
Живот мягкий и безболезненный. Стул и мочеиспускание, со слов, в норме.
ЧД 20 в мин, ЧСС 100 АД 180/80 мм (привычное АД 140/80 мм), температура 36,4 С, сатурация 96%. Глюкоза 8,7 ммоль/л (натощак).
ЭКГ. Синусовый ритм. Горизонтальная ЭОС, депрессия ST на 1 мм в I, aVL, V5-V6. По сравнению с ЭКГ от мая 2024 изменений нет. ЭКГ по недосмотру фельдшера оставлена на дому у пациента.
Локальный статус. Нижние конечности немного отечные (стопы и нижние трети голеней). Шейные вены в положении лёжа набухшие.
Шкала оценки клинич. состояния (ШОКС) при ХСН по Макрееву 5-6 баллов.
Ds. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК, ПИКС неопределённой давности. ХСН IIБ. Гипертоническая болезнь III стадии, АГ 3 степени.
Оказанная помощь.
Sol. Furosemidi 1%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.
Улучшение.
АД 170/80 мм ЧСС 65 в мин.
От медэвакуации отказался. Получен письменный отказ.
Рекомендовано принять кардикет и обратиться к врачу.
