Женщина, 93 года.
Жалобы на боли в пояснице, усиливающиеся при движении. Других жалоб нет.
Анамнез. Скорая помощь вызвана по инициативе дочери (70 лет). С её слов, мать ведёт себя неправильно, порой бывает агрессивна. Практически не спит по ночам, ходит с фонариком по квартире, что-то ищет. Упрекает дочь, в том, что дома находятся посторонние (мужчина). Со слов дочери, такого не было на самом деле. Часто обе женщины конфликтуют насчет денег, мать прячет от дочери документы, не доверяет ей, "могут пропасть". Один раз в ходе ссоры мать угрожала дочери, что убьëт её.
Странности в поведении наблюдаются в течение последних 2-3 лет. Периодически состояние в плане психики ухудшается. Со слов, стоит на учете у психиатра, с каким диагнозом - не знает. Психотропные препараты однажды назначались, но пациентка их не принимает: "от них голова дурная становится". К участковому врачу относится отрицательно, замахивается на неё палкой, если она приходит - не доверяет ей.
Из хронических заболеваний: ЦВБ, ДЭП, гипертоническая болезнь III степени. Инсульта, инфаркта миокарда не было. Принимает постоянно те лекарства, которые когда-то были назначены, в основном - гипотензивные и бета-блокатор (бисопролол).
Боли в пояснице - давно, пытались лечить, недавно проделали курс обезболивающих инъекций в течение недели (диклофенак) - без эффекта.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Плохо слышит, приходится говорить громко на самое ухо. Сознание ясное.
Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца приглушены, систолический шум на аорте, ритм правильный. Живот мягкий и безболезненный, с-м
Пастернацкого отрицательный.
АД 150/90 мм (привычное 140/80 мм), ЧСС 62 в мин., ЧД 18 в мин., глюкоза 6,5 ммоль/л., температура 36,4 С.
Лицо симметричное, сила в конечностях одинаковая. Координаторную пробу выполняет правильно, неуверенно. Гиперкинез в левой кисти по типу "скатывания пилюль". Речь чёткая. Ориентирована в собственной личности, правильно называет свой домашний адрес, немного путает дату, неверно называет число, но правильно месяц и год. При общении спокойна, иногда, когда дочь вставляет реплики, пациентка начинает раздражаться, повышает голос на дочь. Во время осмотра признаков агрессии или аутоагрессии не выявлено.
Встает с дивана с трудом из-за боли в пояснице, пальпация паравертебральных точек в пояснично-крестцовом отделе с обеих сторон болезненна.
Ds. ЦВБ. ДЭП 2 степени. Дорсопатия поясничного отдела позвоночника.
Оказанная помощь. От освидетельствования у психиатра и инъекции обезболивающего пациентка отказалась. Дочери рекомендовано проконсультироваться по поводу поведения матери и дальнейшей тактики с участковым психиатром.
