J45.8 Бронхиальная астма
Это гетерогенное заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением дыхательных путей и диагностируется по респираторным симптомам свистящего дыхания, одышки, стеснения в груди или кашля, вариабельных по длительности и интенсивности, в сочетании с обратимой обструкцией дыхательных путей.
Анамнез Атопия в анамнезе. Астма или аллергические болезни в семейном анамнезе.
Клинические проявления У детей младше 2 лет: шумное дыхание, рвота, связанная с кашлем, втяжение уступчивых мест грудной клетки, трудности с кормлением (стонущие звуки, вялое сосание), изменения частоты дыхания.
У более старших детей - снижение активности. Ребенок бегает, играет и смеется с меньшей интенсивностью, чем другие дети; быстрее устает при прогулке (просится на руки).
Приступы навязчивого непродуктивного кашля с тошнотой, рвотой, одышкой, с сухими свистящими хрипами, затрудненным тяжелым дыханием, особенно по ночам. Ребенок испуган, возбужден.
Приступ может появиться при физической нагрузке, смехе, плаче, у сенсибилизированных пациентов при контакте с аллергенами (кошка, собака), в сезон цветения аллергенных растений, при вирусной инфекции у пациентов с БА или воздействии табачного дыма в отсутствие явной респираторной инфекции.
Признаки дыхательной недостаточности
Вынужденное положение (ортопноэ), участие дополнительных групп мышц в акте дыхания, диффузный цианоз (синюшность), парадоксальное торако-абдоминальное дыхание.
Речь: невозможность произнести фразу на одном выдохе.
Частота дыхания и ЧСС: тахипноэ (ЧДД > 40 в минуту у детей до 5 лет), тахикардия (ЧСС > 180 в минуту у детей 0–3 лет, > 150 в минуту у детей 4–5 лет) — признаки тяжёлого обострения.
Пульсоксиметрия (SpO₂): сатурация ниже 92% у детей до 5 лет до начала терапии кислородом или бронхолитиком — тревожный признак, требующий внимания.
Примеры диагнозов:
Ds. Бронхиальная астма, атопическая форма, легкое персистирующее течение, частично контролируемая.
Ds. Бронхиальная астма, смешанная форма, среднетяжелое неконтролируемое течение, обострение средней степени тяжести, ДН I
Ds. Бронхиальная астма, легкое (среднетяжелое, тяжелое, жизнеугрожающее) обострение. (Приступ бронхиальной астмы легкой степени ... тяжести). ДН ... ст.
Ds. Бронхиальная астма, гормонозависимая, среднетяжелое обострение. ДН 2 ст.
ПОМОЩЬ
1) Пульсоксиметрия
2) ЭКГ
При SpO2 > 90%:
Ипратропия бромид + фенотерол до 6 лет – 1 капля/кг веса (не более 10 капель) с 6 лет – до 20 капель через небулайзер в разведении Натрия хлорида 0,9% до 3 мл или Сальбутамол 2,5 мг с в разведении Натрия хлорида 0,9% до 3мл (с 2 лет)
Через 5 мин после ингаляции бронхолитика: Будесонид 0,5–1 мг (1-2 мл).
При недостаточном эффекте от ингаляции:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа:
Преднизолон 1–2 мг/кг в/в (не более 60 мг) или Дексаметазон 0,2–0,6 мг/кг (0,05-0,15 мл/кг) в/в
При SpO2 < 90%:
1) Ингаляция кислорода
2) Ипратропия бромид + фенотерол до 6 лет – 1 капля/кг веса (не более 10 капель), с 6 лет – до 20 капель через небулайзер в разведении Натрия хлорида 0,9% до 3 мл или Сальбутамол 2,5 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% до 3 мл (с 2 лет)
Через 5 мин после ингаляции бронхолитика: Будесонид 0,5–1 мг (добавить в небулайзер).
При недостаточном эффекте от ингаляции:
Катетеризация вены или внутрикостный доступ при невозможности обеспечения венозного доступа
Преднизолон 1–2 мг/кг в/венно (не более 60 мг) или Дексаметазон 0,2–0,6 мг/кг (0,05–0,15 мл/кг) в/в
Магния сульфат 25%–50 мг/кг (0,2 мл/кг) (не более 8 мл) в разведении
Натрия хлорида 0,9% до 20 мл вводить в течение 20 минут
J46 Астматический статус (жизнеугрожающая астма) ДН III-IV ст.
Оказание помощи согласно «Кома неясного генеза» раздела «Детская анестезиология и реанимация»
Тактика 1) Актив в поликлинику.
2) Медицинская эвакуация в стационар:
- при отсутствии эффекта от проведённой терапии;
- обострении на фоне сопутствующих тяжелых соматических и неврологических заболеваний (сахарный диабет, эпилепсия и др.);
- неконтролируемое течение бронхиальной астмы;
- более двух обращений за медицинской помощью в последние сутки или более трех в течение 48 часов;
- проведении более 8 ингаляций бронходилататоров за последние 24 часа;
- тяжелое обострение, астматический статус.
3) При отказе от медицинской эвакуации в стационар – актив в поликлинику.
Лекарства
Будесонид с 6 месяцев: суспензия и раствор для ингаляций 0,25 мг и 0,5 мг/мл.
С 6 лет: дозированный порошковый ингалятор (ДПИ) (турбухалер) 100 и 200 мгк,
с 6 лет: ДПИ (изихайлер) 200 мкг/1 доза.
Беклометазон с 4 лет: дозированный аэрозольный ингалятор 50, 100, 250 мкг/1 доза.
Циклесонид с 6 лет: дозированный аэрозольный ингалятор 40, 80, 160 мкг/1 доза
Флутиказон с 1 года: дозированный аэрозольный ингалятор 50, 125, 250 мкг/1 доза.
Мометазон с 12 лет: дозированный аэрозольный ингалятор (твистхейлер) 200 и 400 мкг/1 доза.
Монтелукаст с 2-5 лет - по 1 жевательной таблетке (4 мг) в сутки, с 6-14 лет: по 1 жевательной таблетке (5 мг) в сутки, старше 15 лет - по 1 таблетке (10 мг) в сутки.
Салметерол + Флутиказон с 4 лет: - дозированный аэрозольный ингалятор 25/50 мкг/1 доза, 25/250 мкг/1 доза по 2 ингаляции 2 раза в сутки. ДПИ (мультидиск) - 50/100 мкг/1 доза, 50/500 мкг/1 доза по одной ингаляции 2 раза в сутки.
Будесонид + Формотерол с 6 лет: ДПИ (турбухалер) 80,0/4,5 мкг, с 12 лет: 160,0/4,5 мкг. С 6 лет: капсулы с порошком для ингаляций набор будесонид 200 мкг или 400 мкг. С 12 лет: ДПИ (турбухалер) 320/9 мкг/доза по одной ингаляции 2 раза в сутки.
Мометазон + Формотерол с 12 лет: дозированный аэрозольный ингалятор 50 мкг/5 мкг/1 доза, 100/5 мкг/1 доза и 200/5 мкг/1 доза.
Вилантерол + Флутиказона фуроат с 12 лет: ДПИ 22/92 мкг/1 доза и 22/184 мкг/1 доза 1 раз в сутки.
Омализумаб с 6 лет: лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения.
