Жалобы. На момент осмотра в связи с тяжестью состояния не предъявляет. Жалобы со слов матери на частое поверхностное дыхание пациентки и невозможность её разбудить окриком и тормошением.
Анамнез. Со слов матери: с 10 ч 22.11.2018 дочь жаловалась на плохое настроение и отсутствие цели в жизни, нежелание жить. В 11:00 мать дочь оставила без присмотра и обнаружила её спящей на кровате в 11:20, вокруг разбросаны пустые упаковки из-под Депакина в количестве 60 штук, не смогла разбудить ее, вызвала СМП. Подобное состояние у пациента было раньше, от попыток суицида. Неоднократно лечилась в ПБNo4. Выписана из стационара 21.11.2018, применялась терапия Рисполептом-Конста, назначен Депакин 1000 мг/сутки. Стоит на диспансерном учете в ПНД. Эпиданамнез не отягощен. Сахарным диабетом, эпилепсией(судорогами), инфарктом миокарда, ОНМК, не болела. Травм, в том числе головы, у пациента не было. НПР, в том числе аллергией на лекарственные средства, не страдает. Менопауза с 42 лет.Весь анамнез собран со слов матери пациентки, которая вызвала СМП. Остальной анамнез выяснить не удалось.
Объективно. Общее состояние тяжелое. Сознание: кома - глубина по шк. Глазго 3 балла . Положение пассивное, лёжа на левом боку в кровати. Кожные покровы сухие, бледные, цианоз носогубного треугольника. Сыпь отсутствует. t = 36,5°C.
ЧДД 26 в мин., одышка смешанная, Аускультативно: везикулярное, во всех отделах легких. Хрипов нет. Перкуторный звук легочный, над всеми полями легких.
Пульс 110 в мин. ритмичный, ритмичный, ЧСС 110 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст., привычное и максимальное АД не известно.
Язык сухой, чистый, следов прикуса и запаха изо рта нет. Живот - форма правильная, симметричный, мягкий, мышечного напряжения нет, доступен глубокой пальпации. Симптомы (Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга) определить не возможно. Перистальтика ослаблена. Печень +2 см от края рёберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Рвоты при СМП не было. Стула при СМП не было.
Поведение спокойное, контакту не доступен. Чувствительность кожи на боль отсутствует. Речь отсутствует. Зрачки OD=OS, узкие. Фотореакция ослаблена, OD=OS. Нистагм нет, взор установлен вперед. Асимметрии лица нет. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Очаговые симптомы отсутствуют. Кординаторные пробы проверить невозможно.
При СМП мочеиспускания не было. Симптом поколачивания при проверке не реагирует с двух сторон.
Status localis. Видимых повреждений нет.Область рта запачкана мелкими белыми плотными гранулами. Шкала Глазго: открывание глаз отсутствует (1 балл), речевой ответ отсутствует (1 балл), двигательный ответ отсутствует (1 балл).
Глюкометрия 6,4 ммоль/л, SpO2 мочка уха=72%, масса пациента=80кг. ЭКГ-мониторинг Philips MP5(с 11:35): ритм регулярный синусовый 110 ударов в минуту. ЭКГ (11:40): ритм регулярный, синусовый ЧСС 110 уд/мин. ЭОС нормальное, PQ=0,11", QRS=0,09", QT=0,38". Признаков острых очаговых изменений миокарда не выявлено.
Ds. Отравление вальпроевой кислотой Т42.6
Оказанная помощь. Санация верхних дыхательных путей(ВДП) электроаспиратором. ИВЛ герметичной маской, аппаратом LTV Pulmonetic 1200,IPPV, ЧДД=15 в минуту, FiO2=100%, ДО=640л, ПДКВ=5 см.Н2O, Pinsp =20см.Hg, до уровня SpO2 мочка уха=99%.
Апликационная анестезия «Cathejell» корня языка и глотки, тем же средством обработка ЭТТ и желудочный зонд (на который заранее нанесены отметки предполагаемой глубины введения зонда в желудок, рассчитанные как сумма расстояний от области мечевидного отростка к области сосцевидного отростка до резцов зубов). Под прямой ларингоскопией при полной визуализации голосовой щели одноразовым клинком Mc#3, с первой попытки без технических. трудностей проведена оротрахеальная интубация эндотрахеальной трубкой (ЭТТ No 8,0), сразу после чего внутренняя поверхность ЭТТ при выдохах пациента начала запотевать, герметизация ЭТТ и трахеобронхиального дерева (ТБД), контрольная ИВЛ аппаратом LTV Pulmonetic 1200, SIMV (РС), ЧДД=15 в минуту, FiO2=100%, ДО=640 мл, ПДКВ=5 см.Н2O, Pinsp=40 см.Hg, которая вызывает симметричную экскурсию грудной клетки, над всеми полями легких аускультируется ясное жесткое дыхание без немых зон и хрипов, SpO2 =99%, Pet CO2 =40 мм.Hg, состояние пациентки тяжелое, сознание кома (3 балла по шк. Глазго), ЧСС=108 уд/мин., АД 120/80 мм.рт.ст.
Под прямой орофарингоскопией через рот введен желудочный зонд до заранее нанесенной отметки, контрольное введение воздуха вызывает урчание в области эпигастрия, состояние пациента тяжелое, сознание кома (3 балла по шк.Глазго), ЧСС=105 уд/мин., АД 120/80 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ИВЛ в прежнем режиме), экскурсия грудной клетки симметрична, области межреберий и яремой вырезки не изменены, над всеми полями легких аускультируется ясное дыхание без немых зон и крепитации, дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией, OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная, SpO2 =99%, Pinsp =40 см. Hg, Pet CO2 =40 мм. Hg. Проведено 10 промывных циклов, разовый введенный и выведенный объем каждого из них равен 600 мл проточной воды (t=38°C). В выделяемой жидкости визуализируются мелкие нерастворенные белые гранулы. Введенное и выведенное количество жидкости полностью соответствуют друг другу. В конце процедуры через зонд введено Suspensio Carbonis activati 2,0 (приготовленная путем перемешивания в кипяченой теплой воде Tab. Carbonis activati 250 mg No 8). Затем желудочный зонд извлечен без осложнений: состояние пациента тяжелое, сознание кома (3 балла по шк. Глазго), ЧСС=100 уд/мин., АД 120/80мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ИВЛ в прежнем режиме), экскурсия грудной клетки симметрична, области межреберий и яремой вырезки не изменены, над всеми полями легких аускультируется ясное дыхание без немых зон и крепитации, дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная, SpO2 =99%, Pinsp =40 см. Hg, Pet CO2 =40 мм.Hg.
С целью установки убедительного венозного доступа для проведения предполагаемой объемной и интенсивной инфузиии и невозможностью установки убедительного периферического венозного доступа проведена подготовка пациента к пункции центральной вены: двухкратная обработка антисептиком кожи боковых поверхностей шеи, над- и подключичных областей. Отграничение области предполагаемой пункции стерильной простыней. Голова повернута в противоположную сторону. Соблюдая правила асептики и антисептики, в области центрального доступа к v. jugularisinterna dextra произведена инфильтрационныя анестезия Sol.Novocaini 0,25%-5ml. С первой попытки без технических трудностей из центрального доступа произведена пункция и катетеризация v. jugularis interna dextra по методу Сельдингера, используя одноразовый набор B|Braun MONO Certofix G16. Получен свободный ток венозной крови в обоих направлениях без пульсации и без пузырьков воздуха. Наружняя часть катетера фиксирована к коже антибактериальным пластырем. Состояние пациента тяжелое, сознание кома (3 балла по шк. Глазго), ЧСС=80 уд/мин., АД 120/80 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ИВЛ в прежнем режиме), экскурсия грудной клетки симметрична, области межреберий и яремой вырезки не изменены, над всеми полями легких аускультируется ослабленное жесткое дыхание без немых зон и крепитации, дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная, SpO2 =99%, Pinsp =40 см. Hg, Pet CO2 =40 мм.Hg. Sol. Reamberini 1,5%-500 ml, внутривенно, v=70 кап/мин. После терапии состояние пациента тяжелое, сознание кома (3 балла по шк.Глазго), ЧСС=88 уд/мин., АД 120/80 мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ИВЛ в прежнем режиме), дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная, SpO2=99%, Pinsp =40 см. Hg, Pet CO2 =40 мм.Hg.
Медэвакуация. Во время транспортировки продолжена ИВЛ и инфузия, санация ВДП и ТБД каждые 5 мин., состояние пациента тяжелое, сознание кома (3 балла по шк. Глазго), ЧСС=78уд/мин., АД 120/80мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ИВЛ в прежнем режиме), дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная, SpO2 =99%, Pinsp =40 см.Hg, PetCO2 =40 мм.Hg.
По прибытии в больницу состояние пациента тяжелое, сознание кома (3 балла по шк.Глазго), ЧСС=78уд/мин., АД 120/80мм.рт.ст., ЧДД (аппаратная ИВЛ в прежнем режиме), дыхание ровное свободное, зрачки в центральном положении, миоз с ослабленной фотореакцией OD=OS, кожа тела теплая, сухая, бледная, SpO2 =99%, Pinsp =40 см.Hg, PetCO2 =40 мм.Hg
