Мужчина 85 лет.
Жалобы не предъявляет.
Анамнез. Со слов дочери, у отца около суток назад отекла левая нога, сегодня она стала холодная и синюшная, вызвали СМП. Пациент перенес инсульт два месяца назад, левосторонний гемипарез, болен ГБ, ИБС, ХИМ, осмотрен участковым врачом после инсульта, подозрение на деменцию, на следующей неделе запланирован осмотр неврологом на дому. Постоянно лекарства почти никакие не получает, при повышении АД принимает моксонидин. Аллергии на лекарства нет.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание 13 баллов по ШКГ (спонтанное открывание глаз - 4, речь отдельные слова - 3, выполняет команды не все - 6.) Положение активное в пределах кровати. Кожные покровы обычной окраски, сухие. Сыпь отсутствует. t = 36,5°C. ЧДД 20 в мин. Аускультативно: везикулярное, во всех отделах легких. Хрипов нет. Перкуторный звук легочный, над всеми полями легких.
Пульс 86 в мин. ритмичный, ритмичный, ЧСС 86 уд в мин. АД 120/90 мм.рт.ст., привычное - 130/80 мм и максимальное 180/100 мм.
Язык сухой, чистый, следов прикуса и запаха изо рта нет. Живот - форма правильная, симметричный, мягкий, мышечного напряжения нет, на пальпацию живота пациент реагирует спокойно. Перистальтика ослаблена. Печень у края рёберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Рвоты при СМП не было. Стула и мочеиспускание в подгузник, при СМП не было.
Поведение спокойное, контакт затруднен из-за тугоухости и выраженных когнитивных нарушений. Артикуляция не нарушена, произносит отдельные слова. Зрачки OD=OS, номальные. Фотореакция хорошая, OD=OS. Нистагм нет. Асимметрия лица: есть, нижняя половина лица. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отсутствуют. Слева сила в конечностях снижена, тонус мышц повышен. Кординаторные пробы проверить невозможно. Симптом поколачивания: при проверке не реагирует с двух сторон.
Глюкометрия 6,4 ммоль/л, SpO2 палец =96%, масса пациента=60кг. ЭКГ (17:40): ритм регулярный, синусовый ЧСС 86 уд/мин. ЭОС нормальное, PQ=0,11", QRS=0,09", QT=0,38". Признаков острых очаговых изменений миокарда не выявлено.
Status localis. Левая нижняя конечность в полусогнутом состоянии, кожа цианотична с мраморным рисунком, пульс на стопе и на подколенной артерии не пальпируется, слабый пульс в области паха. Активные движения в стопе и коленном суставе отсутствуют. Трофическая язва по медиальной поверхности левой голени.
Ds. Окклюзия магистральных артерий левой нижней конечности?
Помощь. Tab. Acidi acetylsalicylici 250 mg; Установка венозного катетера со второй попытки в правый локтевой сгиб, катетер фиксирован пластырем. Sol. “Voluveni” 6%-250 ml в/в капельно; Sol. Heparini 4000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Drotaverini 2%-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Tramadoli 50 mg/ml-2 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.
Принято решение о медэвакуации. Поскольку пациент не в состоянии выразить устно и письменно свое согласие, решение принято мною самостоятельно. Ингаляция кислорода во время медэвакуации 7 л/мин (вес пациента 60 кг) аппаратом Медумат стандард. Состояние во время транспортировки и по прибытии в больницу средней ст. тяжести. Сознание 13 б по ШКГ, ЧД 20 в мин. ЧСС=82 в мин. АД = 130/80 мм. Сатурация 98%.
Материал предоставлен DK.
