Жалобы. Не предъявляет из-за тяжести состояния.
Анамнез. Со слов прохожих, сегодня около 23:30 больной, находясь в состоянии алкогольного опьянения, не справившись с координацией движения, упал и ударился лицом об асфальт. Попытки привести больного в сознание – безрезультатны, вызвали СМП. Уточнить анамнез жизни, заболевания, аллерго- и эпиданамнез не представляется возможным в виду тяжести состояния больного и отсутствия на месте вызова знающих его людей.
Объективно. Состояние тяжелое, кома, ШКГ 6 баллов. Кожа сухая, бледная. Дыхание жесткое, ЧД 35 в минуту. ЧСС 90 в мин, ритм сердца правильный, АД 130/80 мм (привычное АД не известно). Язык влажный, следов прикуса нет. Гиперсаливация. Запах алкоголя изо рта. Живот доступен глубокой пальпации. Печень увеличена + 2 см. Селезенка не пальпируется.
Поведение спокойное, беспокойное, возбужден. Контакт затруднен . Чувствительность глубокая болевая. Речь отсутствует. Зрачки OD = OS, обычные. Фотореакция живая. Нистагм горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные пробы не проводились. Непроизвольного мочеиспускания не было.
Status localis. При осмотре - в области правой надбровной области имеется зияющая рана с неровными осаднёнными краями, острыми концами, размерами 5,0 х1,0 см. Дно раны представлено тёмно-красным сухожильным апоневрозом. Кровотечение из раны умеренное, тёмно-вишневого цвета, без сгустков. Других видимых телесных повреждений не обнаружено.
ЭКГ (00:00): синусовый ритм. ЧСС – 90 в мин. Нормальное положение ЭОС. Глюкометрия – 4,4 ммоль/л. SpO2 – 90 %. Вес больного = 70 кг.
Ds. Закрытая ЧМТ. Ушиб головного мозга. Рвано-ушибленная рана лобной области. Признаки алкогольного опьянения. S06.9
Оказанная помощь. Иммобилизация шейного отдела позвоночника воротниковой шиной. Остановка кровотечения: наложение гемостатической губки на рану.
Ингаляция кислорода 100 % - 8 л/мин (КРИ – 1). Катетеризация вены (G 20). Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 250 ml внутривенно капельно. Sol. Mexidoli 250 mg + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно. Sol. Atropini 1 mg + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно. Ранее данные о введении и употреблении наркотических средств и психотропных веществ неизвестно.01 час 00 мин. с целью премедикации введено: Sol. Sibazoni 5 mg/ml – 2 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно. Sol. Phentanyli 50 mcg/ml – 1 ml + Sol. Natrii Chloridi 0,9 % - 10 ml внутривенно. Фельдшер _____. Фельдшер_____.
Санация верхних дыхательных путей. Применение ларингеальной трубки (размер 4) АИВЛ/ВВЛ 4/40, МОД = 9 1/min, ДО = 400 ml, PEEP = 5 мм.рт.ст., Pisp = 40 мм.рт.ст.
Обработка раны Sol. Chlorhexidini 0,05 %. Наложение асептической повязки на рану. Холод на область травмы (криопакет).
Состояние – тяжёлое, сознание – кома, по шк Глазго – 6 баллов, кровотечение остановлено, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 95 в мин., ЧДД - 20 в мин., SpO2 – 96 %.
Медэвакуация больного в стационар. Состояние больного при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, тяжёлое, сознание – кома, по шк. Глазго – 6 баллов, АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 93 в мин., ЧДД – 20 в мин., SpO2 – 96 %.
