Психомоторное возбуждение с психотическими симптомами
включает состояния, развивающиеся на фоне острых стадий инфекционных
заболеваний, тяжелых ЧМТ, эпилепсии, острых и хронических интоксикаций
вследствие злоупотребления психоактивными веществами, гипоксии и токсических
поражений головного мозга, прекоматозных и коматозных состояний различной
этиологии, а также на фоне аффективных психозов и психических расстройств
шизофренического спектра. Особое место занимают состояния, протекающие при
аффективно суженном сознании (например, острые реакции на стресс при
экстремальных ситуациях — реактивные психозы).
Возбуждение усугубляет обменные нарушения в организме, ведет
к избыточному расходованию энергетических и пластических ресурсов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
К острому психомоторному возбуждению относят состояния,
характеризуемые дезорганизацией речевого и двигательного компонентов,
нарушениями поведения, агрессивностью, растерянностью, тревогой, страхом.
Возбужденный больной совершает множество нецеленаправленных действий, не
поддается уговорам и попыткам его успокоить. Познавательная деятельность в
далеко зашедших случаях сопровождается полной потерей способности к отражению
окружающей действительности, что приводит к нелепым поступкам и речевой
бессвязности. Выделяют следующие состояния психомоторного возбуждения с
помрачением сознания.
Аментивное возбуждение наблюдается в структуре соматогенных,
послеродовых, интоксикационных психозов. Возбуждение обычно ограничивается
пределами постели.
Возбуждение при деменции (суетливостарческое) наблюдается при выраженном
атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах головного мозга у
больных пожилого и старческого возраста. Больные дезориентированы, устраивают
«сборы в дорогу», складывают вещи, что-то разыскивают, стремятся выйти из дома.
При попытке удерживания активно сопротивляются, иногда проявляют агрессию.
Эпилептическое возбуждение встречается при эпилепсии и характеризуется внезапным
началом, дезориентировкой в месте и времени. В структуре аффекта — беспричинная
тоска, тревога, витальный страх, злоба, гнев, экстаз. Агрессивно-разрушительные
действия нередко приводят к тяжелым последствиям (увечьям, убийству). Могут
отмечаться иллюзорно-галлюцинаторные эпизоды, отрывочные бредовые идеи.
Длительность приступа варьирует от нескольких минут до нескольких часов, в
редких случаях до 2-3 дней. Состоянию может предшествовать серия судорожных
припадков, оглушенность, нередко дисфория. Выход внезапный, часто через сон. По
выраженности отдельных симптомов выделяют галлюцинаторный, бредовой и
дисфорический варианты. Дисфорический вариант с неистовым возбуждением
представляет наибольшую социальную опасность.
Делириозное возбуждение описано в разделах «Делирий, не обусловленный
алкоголем и другими психоактивными веществами» и «Алкогольный делирий».
Психогенное (реактивно-обусловленное)
возбуждение наблюдается при острых реакциях на стресс, возникает при
экстремальных психогенных воздействиях, в ситуациях, остро угрожающих жизни, и
характеризуется переживанием ужаса, отчаяния, глубоким аффективно-суженным
состоянием сознания, утратой контакта с окружающими, двигательными и
вегетативными расстройствами. Проявляется бесцельным, лишенным сознательного
плана, нецеленаправленным двигательным возбуждением: больные бегают в противоположных
направлениях, пренебрегают опасностью, на лице выражение страха, ужаса. Иногда
больные выкрикивают непонятные, отрывистые фразы, издают нечленораздельные
звуки.
Возбуждение при истерическом сумеречном помрачении сознания развивается на высоте или
спаде аффективного напряжения в психотравмирующей ситуации. Нарушается
ориентировка во времени, частично в месте, нередко возникает двойная
ориентировка. Аффективная окраска определяется содержанием психической травмы:
в структуре аффекта либо отчаяние, безысходность, недоумение, растерянность,
страх, либо умиление, радость, довольство, бурное веселье. Восприятие
обстановки избирательно; иллюзии, галлюцинации отражают доминирующие
переживания. Мышление также обусловлено характером психической травмы, реальные
отношения оттесняются или подменяются. Память нарушена частично: сохраняется
избирательная способность к воспроизведению отдельных эмоционально насыщенных
моментов психотравмирующих ситуаций. Течение синдрома волнообразное,
длительность — от нескольких часов до двух недель. Выход постепенный,
последующие воспоминания о пережитом фрагментарны.
При шизофрении психомоторное возбуждение наблюдается в следующих
формах.
• Галлюцинаторно-бредовое возбуждение возникает
при сочетании угрожающих, чаще слуховых, галлюцинаций и бреда преследования,
отравления, воздействия. Переживания презрения, ненависти, угрозы со стороны
окружающих сопровождаются аффектом страха, тревоги. Больные напряжены,
тревожны, злобны. На высоте бредового аффекта бредовая активность возрастает,
отмечается переход к этапу «бредовой атаки», иногда с попытками реализовать
акцию расправы, «бредовой мести». В некоторых случаях больные вооружаются,
баррикадируются, оказывают сопротивление при госпитализации.
• Кататоническое возбуждение проявляется
патетическим возбуждением, при этом больные оживлены, экзальтированны,
восторженны. Характерны патетика, многоречивость, преимущественное употребление
высокопарных выражений в сочетании с пением и декламацией. Возможно принятие
театральных поз, «застывание», включение картин субступора и ступора.
Импульсивное возбуждение характеризуется внезапной, ничем не мотивированной
яростью и агрессией, когда больные вскакивают с постели, устремляются вперед,
набрасываются на окружающих и сметают все на своем пути. Иногда они срывают с
себя одежду, открыто мастурбируют. В речи, наряду с нецензурной бранью,
встречаются эхолалии (повторение одинаковых слов и словосочетаний). Немое
(безмолвное) возбуждение носит характер неистового, сопровождается хаотичными действиями,
метанием, агрессией.
• Гебефреническое возбуждение: двигательное
возбуждение сочетается с манерностью, дурашливостью, гримасничаньем, нелепым,
бессмысленным хохотом.
Возбуждение при аффективных психозах также включает
разновидности.
• Маниакальное возбуждение характеризуется
выраженным подъемом настроения, ускорением речемыслительной деятельности и
двигательной активности с проявлениями восторга, оптимизма с грандиозностью
замыслов. Идеаторное возбуждение достигает степени скачки идей. Характерны идеи
величия, преследования, любовного очарования. Состояние маниакального
возбуждения может сопровождаться раздражительностью, злобностью, агрессией
(гневливая мания).
• Ажитированная депрессия. Подавленность
сочетается с речедвигательным возбуждением. Больных не оставляют мучительные
предчувствия надвигающегося несчастья. Переживания наполнены ожиданиями чего-то
страшного, ужасного. Тягостное чувство вины, самоосуждения, требования
немедленной казни сочетаются с выраженной тревогой, беспокойством. Больные
мечутся, не находят себе места, заламывают руки. В состоянии меланхолического
раптуса они могут наносить самоповреждения, в том числе с суицидальной целью.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Дифференциальную диагностику проводят между заболеваниями,
сопровождаемыми психомоторным возбуждением. При проведении дифференциальной
диагностики необходимо оценить соматическое состояние больного, квалифицировать
тип возбуждения, определить состояние сознания.
Вопросы позвонившему
До приезда бригады СМП необходимо выяснить характер и
степень психомоторного возбуждения: сопровождается ли оно физической агрессией,
представляет ли опасность для окружающих, есть ли в помещении, где находится
больной, колющие и режущие предметы.
Советы позвонившему
До приезда бригады СМП необходимо попытаться успокоить
больного. Из комнаты, где находится больной, надо попытаться удалить колющие и
режущие предметы и другие вещи, которые могут быть использованы в качестве
орудий нападения.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика
Пациент в состоянии психомоторного возбуждения малодоступен
продуктивному контакту. Примерный перечень вопросов, адресуемых к родственникам
больного, сводится к следующему.
- Наличие хронических соматических заболеваний, текущих
инфекций, интоксикаций.
- Употребление алкоголя или других психоактивных веществ.
- Наличие хронического психического расстройства
(шизофрения, аффективный психоз, эпилепсия).
- Режим приема психотропных и иных ЛС.
Необходимо выяснить характер поступков больного
(хаотичность, нецеленаправленность, импульсивность), наличие агрессивных
тенденций (угрозы расправы, устройство засад, хранение острых предметов).
Показания к госпитализации
Показания к госпитализации абсолютные.
Больных, у которых психомоторное возбуждение вызвано
обострением хронического психического заболевания, госпитализируют в
психиатрический стационар. Больных с органическими психическими расстройствами,
у которых психомоторное возбуждение развивается на фоне тяжелого, опасного для
жизни соматического состояния, госпитализируют в многопрофильные стационары.
При выраженной тревожности, оглушении и спутанности сознания, отсутствии
анамнестических данных показана госпитализация в многопрофильный стационар
(специфическую лекарственную терапию при этом не используют), где возможно
проведение обследования для выявления токсических веществ и инфекционных
агентов и исследование жизненно важных функций.
Мероприятия на догоспитальном этапе
Целесообразно удалить колющие, режущие и другие предметы,
которые могут быть использованы в качестве орудий нападения или самоубийства.
Необходимо расставить лиц, оказывающих помощь, таким
образом, чтобы исключить возможную попытку выпрыгнуть из окна или выбежать
через дверь.
Если больной вооружен, баррикадируется, то есть создает
реальную опасность здоровью и жизни окружающих, следует организовать участие
сотрудников полиции.
В исключительных случаях, если иными методами невозможно
предотвратить опасные действия больного, по решению врача-психиатра применяют
меры физического стеснения (см. раздел «Обеспечение безопасности»).
Во многих случаях удается мягко и участливо успокоить
больного, объяснить, что ему ничего не угрожает, что врачи его защитят, окажут
помощь, помогут разобраться в проблемах и др.
Показано введение лекарственных препаратов. Лекарственные
средства лучше вводить внутримышечно. Купируют психомоторное возбуждение строго
индивидуально в зависимости от выраженности психических расстройств,
соматического состояния, возраста, времени транспортировки и др. Если возникает
подозрение, что пациент получает психофармакотерапию, либо что его состояние
связано с передозировкой неизвестного препарата, лучше избегать назначения ЛС
до прояснения ситуации.
Воздержаться от введения ЛС следует и при подозрении на
экзогенное (травматическое, токсическое, инфекционное) происхождение
психомоторного возбуждении, а также у пациентов старческого возраста.
Способ применения и дозы лекарственных средств
Используют один из следующих транквилизаторов.
Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (феназепам): начальная
доза для взрослых составляет 0,5-1 мг (0,5-1 мл 0,1% раствора) в/в или в/м с
возможным одно- или двукратным повторным введением через 30-40 мин.
Диазепам: средняя разовая доза для взрослых составляет 10 мг (2 мл 0,5%
раствора) в/в и в/м с возможным одно- или двукратным повторным введением через
30-40 мин.
В случаях хорошей предшествующей переносимости
нейролептиков, возможно назначение одного из следующих препаратов.
Хлорпромазин: разовая доза составляет 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) в/м под
контролем артериального давления.
Галоперидол: 5-10 мг в/м или в/в с возможным одно- или двукратным повторным
введением через 30-40 мин.
В тяжелых случаях допустимы комбинации феназепама или
диазепама с хлорпромазином или галоперидолом в средних разовых дозах.
Наиболее частые ошибки
■ Недооценка
соматического статуса (в результате больной, нуждающийся в экстренной
терапевтической, хирургической или токсикологической помощи, ее не получит или
получит с опозданием).
■ Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля
его поведения.
■ Недооценка опасности состояния психомоторного возбуждения
для самого больного и окружающих (в том числе игнорирование необходимости
привлечения в помощь сотрудников полиции).
■ Пренебрежение методами безопасности.
■ Неиспользование корректоров при введении нейролептических
ЛС, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.
Мероприятия на стационарном этапе
При выраженном возбуждении, особенно с явлениями агрессии,
вводят седативные препараты каждые 30-60 минут до уменьшения симптомов
возбуждения, враждебности и агрессии (см. раздел, посвященный оказанию помощи
при агрессии).
Современный алгоритм терапии психотического возбуждения при
шизофрении и аффективных психозах предусматривает использование пероральных
форм антипсихотиков II поколения с седативным компонентом действия: оланзапин в дозе 10-20 мг/сут, кветиапин в дозе 400-800 мг/сут, клозапин в дозе 200-600 мг/сут. В
случае сложностей с приемом таблеток следует применять пероральные формы
антипсихотиков с быстрой абсорбцией: рисперидон
в каплях в дозе 4-8 мг/сут, лингвальные таблетки оланзапина в дозе 10-20 мг/сут и др. В случае отказа показано
назначение инъекционных форм оланзапина
(10- 30 мг/сут), зипрасидона (80-160
мг/сут) и/или традиционных нейролептиков: хлорпромазина
в дозе до 300 мг/сут, левомепромазина
в дозе 50-150 мг/сут, галоперидола в
дозе 10-40 мг/сут, зуклопентиксола в
дозе 50-200 мг один раз в 1-3 дня, дроперидола
в/м в дозе 40-60 мг/сут совместно с антихолинергическими препаратами (биперидин в дозе 3-12 мг/сут или тригексифенидил в дозе 3-12 мг/сут) и
транквилизаторами (феназепам, диазепам, лоразепам). При неэффективности этих назначений показаны
электросудорожная терапия и/или наркоз.
В связи с риском развития дыхательной недостаточности
необходимо избегать комбинированного назначения внутримышечной формы
бензодиазепинов с клозапином. Ввиду риска развития внезапной смерти следует
избегать комбинированного назначения внутримышечной формы оланзапина и
бензодиазепинов.
При старческом возбуждении используют галоперидол (0,75-3 мг/сут внутрь или 2,5 мг/сут в/м). При
беспокойстве в ночные часы возможно применение бензодиазепиновых транквилизаторов
короткими курсами (нитразепам по 5
мг/сут, феназепам по 0,5-1 мг/сут).
