В75 Трихинеллез
Этиология
Возбудители — живородящие круглые гельминты-нематоды Trichinella (Trichina) spiralis и Т. pseudospiralis длиной 1,5-4 мм; личиночные формы трихинелл достигают 1 мм. Яйца развиваются в матке самки, личинки (более 1500) появляются через 3-6 недель после оплодотворения. Развитие трихинелл у разных видов
животных происходит однотипно и включает кишечную, миграционную и мышечную фазы.
Заражение происходит при заглатывании с мясом личинок трихинелл. Последние после освобождения от капсулы внедряются в слизистую и подслизистую
оболочки тонкой кишки. Из них развиваются половозрелые формы паразита,
обитающие в кишечнике хозяина (продолжительность жизни 42-55 суток); родившиеся личинки (юные формы) внедряются в лимфатические капилляры и проникают в кровоток. По лимфатическим и кровеносным сосудам они заносятся в
поперечно-полосатую мускулатуру, где образуют спирально закрученные мышечные формы. Через 3-4 нед вокруг неё образуется соединительнотканная капсула
величиной 0,2-0,6 мм. С течением времени капсула утолщается и кальцифицируется, личинки остаются жизнеспособными в течение многих лет (до 40-50).
Личинки трихинелл высокоустойчивы, переносят длительное охлаждение,
прогревание, соление и копчение мяса и гибнут лишь при варке кусков мяса толщиной не более 8 см не менее 2,5 ч.
Эпидемиология
Резервуар и источники возбудителя — домашние (свиньи, лошади, собаки, крысы и др.) и дикие (кабаны, медведи и др.) животные. Инвазированный человек, как правило, эпидемиологической опасности не представляет.
Механизм передачи — фекально-оральный. Заражение человека происходит при употреблении в пищу недостаточно термически обработанных мяса и мясных продуктов, содержащих трихинеллы. Заражение диких животных происходит в результате поедания трупов павших животных. Домашние животные заражаются при поедании продуктов забоя, пищевых отбросов, падали и др. Трихинеллы могут циркулировать между дикими и домашними животными.
Естественная восприимчивость людей высокая, постинфекционный иммунитет стойкий.
Основные эпидемиологические признаки. Болезнь распространена повсеместно с несколько большей заболеваемостью в районах развитого свиноводства. Природные очаги трихинеллёза зарегистрированы на всей территории России, но преобладают в республике Саха, Камчатской, Магаданской областях, Красноярском и Хабаровском краях, а синантропные — в районах свиноводства (Краснодарский край, Северная Осетия, Московская, Калининградская, Мурманская области, Красноярский и Приморский края). На Северном Кавказе встречают смешанные синантропно-природные очаги, где возбудитель активно циркулирует между свиньями, домашними собаками, кошками, кабанами, медведями и мелкими хищниками. Обычно наблюдают спорадические случаи, но возможны и эпидемические вспышки. Число заболевших определяет число лиц, употреблявших инвазированное мясо и сало, как правило, домашнего приготовления.
Патогенез
Внедрение личинок трихинелл, проглоченных с инвазированным мясом, в стенку тонкой кишки вызывает катарально-геморрагическое воспаление в слизистой и подслизистой оболочках, а при тяжёлой инвазии — язвенно-некротические повреждения кишечника. Быстрота развития воспалительных реакций, так же как их интенсивность зависят от массивности инвазии. Продукты обмена и распада личинок и, в меньшей степени, половозрелых форм гельминтов обладают ферментативными, токсическими и аллергическими свойствами. Они обусловливают сенсибилизацию организма и аутосенсибилизацию вследствие деструкции тканей хозяина. Развиваются токсические и аллергические реакции: отёк тканей, повышение секреции слизистых оболочек, поражения кровеносных сосудов, нарушения гемокоагуляции. Клинически эти реакции проявляются лихорадкой, эозинофилией, высыпаниями на коже, распространёнными аллергическими васкулитами, отёками лица, формированием инфильтратов во внутренних органах.
Личинки трихинелл, отложенные самками паразита в тонкой кишке, по лимфатическим и кровеносным сосудам заносятся в скелетную мускулатуру и внутренние органы — миокард, почки, лёгкие, головной мозг. В местах фиксации личинок развиваются воспалительные инфильтраты, сменяющиеся впоследствии дистрофическими изменениями тканей, а также иммунопатологические реакции.
Эти процессы клинически могут выражаться развитием пневмоний, тяжёлых миокардитов и менингоэнцефалитов. В скелетных мышцах, особенно в группах мышц с развитым кровоснабжением, происходят выраженные изменения в виде тяжёлого миозита.
В паренхиматозных органах личинки погибают, в поперечно-полосатых мышцах вокруг них формируется фиброзная капсула, в которой личинки сохраняют жизнеспособность в течение десятков лет, но иногда гибнут и их капсулы обызвествляются.
Клиническая картина
Инкубационный период. Может варьировать от нескольких дней до 1 мес и более; в среднем он длится 2-3 нед. После короткой инкубации обычно развивается более тяжёлое течение заболевания.
Заболевание начинается внезапно или с короткого продромального периода. В последнем случае в течение первых 2-3 дней больные отмечают слабость, разбитость, головную боль, иногда диарею, рвоту и боли в животе. В дальнейшем сохраняются общетоксические явления: упорно держатся головная боль, плохое самочувствие, нарушения сна, беспокойство или депрессия.
Вслед за продромальной симптоматикой появляются ранние специфические признаки трихинеллёза: отёк век и одутловатость лица, конъюнктивит, лихорадка, миалгии, эозинофилия. Появление отёков на шее, конечностях или туловище у некоторых больных считают неблагоприятным прогностическим признаком.
Температура тела поднимается остро или постепенно, она может достигать высоких цифр и сохраняться от нескольких дней до 2-3 недель при более тяжёлых формах заболевания. Возникают мышечные боли, в первую очередь они затрагивают группы мышц с развитым кровоснабжением — икроножные, поясничные, диафрагмальные, жевательные, мышцы глазного яблока и др. Боли в мышцах могут быть очень интенсивными и обычно усиливаются при пальпации мышц и движениях. При тяжёлом течении болезни они могут принимать генерализованный характер, сопровождаться миастенией.
У части больных отмечают зудящие высыпания на коже макуло-папулёзного, реже геморрагического и иного характера.
В первые 1-2 нед заболевания возможны поражения лёгких. Они проявляются кашлем, признаками бронхита, развитием «летучих» инфильтратов в лёгочной ткани, выявляемых при рентгенологическом исследовании.
При тяжёлом течении болезни нередко наблюдают диспептические явления, боли в животе, у значительной части больных увеличиваются в размерах печень и селезёнка.
Эозинофилия при трихинеллёзе развивается уже в первые дни болезни, сопровождается лейкоцитозом и постепенно повышается параллельно нарастанию тяжести заболевания до 50-70% и более. Однако у тяжелобольных она может отсутствовать в разгаре болезни (что является плохим прогностическим признаком) и появляться только в периоде выздоровления.
Тяжесть заболевания различна. Лёгкие и среднетяжёлые случаи трихинеллёза встречают в 2 и более раз чаще, чем тяжёлые.
Бессимптомная форма. Наблюдают у 20-30% больных; единственное проявление заболевания — эозинофилия в периферической крови.
Абортивная форма. Проявляется продромальными признаками и продолжается 1-2 дня.
Общая длительность заболевания составляет от 1 до 6 нед, у некоторых больных инвазия приобретает рецидивирующий характер.
Дифференциальная диагностика
Трихинеллёз следует отличать от острых кишечных инфекций, тифо-паратфозных заболеваний, лептоспироза, иерсиниозов, других гельминтозов. Опорными клинико-эпидемиологическими пунктами в диагностике трихинеллёза являются употребление мяса или мясных продуктов, не прошедших ветеринарный контроль (в последние годы часто солёной свинины), четыре ранних и специфических признака заболевания — отёки, лихорадка, миалгии, эозинофилия.
Лабораторная диагностика
Из паразитологических методов исследования основным является трихинеллоскопия — обнаружение в заражённом мясе инкапсулированных личинок трихинелл. Иногда прибегают к биопсии дельтовидных и икроножных мышц больных с последующей паразитоскопией.
Также применяют серологические реакции с парными сыворотками: реакцию микропреципитации живых личинок (с конца первой недели болезни), РСК, РНГА, ИФА, реакцию агглютинации-лизиса и др. Со 2-й недели заболевания при отсутствии приёма глюкокортикоидов становится положительной кожная аллергическая проба.
Осложнения
Наиболее часто развиваются пневмонии и плевриты, тромбозы артерий и вен, миокардиты, аритмии, гепатиты, нефриты, поражения периферической нервной системы и ЦНС. Осложнения более свойственны тяжёлым формам заболевания, в этих случаях реконвалесценция затягивается на многие месяцы, а также возможны летальные исходы.
Лечение
Препарат выбора — мебендазол (вермокс), его назначают взрослым по 300 мг/сут в три приёма курсом на 7-14 дней (курс удлиняется при тяжёлых формах). Препарат менее эффективен против инкапсулированных личинок, поэтому терапию следует начинать как можно раньше.
Для купирования токсико-аллергических реакций назначают преднизолон (30 мг/сут и более внутрь), антигистаминные средства, препараты кальция. Также применяют ингибиторы простаноидов. Дезинтоксикационную и симптоматическую терапию проводят по общим принципам.
Мероприятия в эпидемическом очаге
Всех больных трихинеллёзом госпитализируют. Лиц, употреблявших заражённое мясо, обследуют серологически по прошествии 2 недель с момента инвазирования. Диспансерное наблюдение за переболевшим продолжают до 6 месяцев, а при наличии остаточных проявлений — в течение года. Продукты убоя животных, в которых предполагается наличие трихинелл, снимают с реализации, из них отбирают пробы и направляют в лабораторию территориального Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора и учреждение государственной ветеринарной службы для трихинеллоскопии. При обнаружении трихинелл в продуктах они подлежат изъятию и утилизации согласно правилам действующего Законодательства.
