126. Отеки и протеинурия при беременности, преэклампсия, эклампсия - Oedema et proteinuria gravidarum, praeeclampsia, eclampsia

O12.2 Вызванные беременностью отеки с протеинурией без гипертензии ("Ds. Беременность в сроке ... недель. Отеки.")

ПОМОЩЬ: Не требует лечения на догоспитальном этапе.

Тактика Рекомендация обратиться в женскую консультацию.

----------

О14.9 Преэклампсия неуточненная ("Ds. Преэклампсия беременной в сроке ... недель")

Преэклампсия средней степени тяжести (АД > 140/90 мм рт ст)

Преэклампсия тяжелой степени тяжести (АД > 160/110 мм рт ст)

Срок беременности более 20 недель. Триада Цангемейстера (повышение  АД, отёки, протеинурия), патологическая  прибавка  массы  тела (более 400  г/нед). Симптомы гипертонической энцефалопатии (головная боль, головокружение, нарушение зрения, "мелькание мушек перед глазами", тошнота, рвота, сонливость или эйфория, возбуждение), боли  в  эпигастральной  области.

О15.0 Эклампсия во время беременности. ("Ds. Эклампсия беременной в сроке... недель".)
О15.1 Эклампсия в родах. 
О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.
Приступ эклампсии  развивается после преэклампсии у беременных, рожениц и родильниц (в течение 7 суток после родов), продолжается 1,5—2 мин и характеризуется последовательной сменой следующих периодов. 

■  Предсудорожный  период:  фибриллярные  подёргивания мышц  шеи,  верхних  конечностей;  веки  закрываются,  глаза «закатываются» —  видны  только  белки  глаз; потеря  сознания; продолжительность — 30 с.

■  Период  тонических  судорог  заключается  в  общем  судорожном  статусе,  напоминающем  состояние  опистотонуса:   тело   вытягивается,   напрягается,   голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается,  пульс едва  ощутим,  общий  цианоз;  продолжительность — 30—40 с.

■  Период  клонических  судорог —  судорожные сокращения  всех  групп  мышц  туловища,  конечностей,  которые  к  концу  этого  периода (30-40  с)  ослабевают  и  прекращаются.  
Восстанавливается  хриплое  судорожное  дыхание, тахипноэ, изо рта отделяется пена, нередко окрашенная  кровью  за  счёт  прикусывания  языка  и  слизистых  оболочек  губ  во  время  приступфа. 
■  Период  разрешения  приступа —  полное  прекращение судорог,  иногда  восстанавливается  сознание,  но  чаще отмечается  переход  в  коматозное  состояние  или  в  следующий судорожный приступ.

Дифференциальная диагностика с ЧМТ, эпилепсией и ОНМК.

Осложнение гестоза: HELLP-синдром (гемолиз, тромбоцитопения; рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, боли в животе, головная боль, отеки, повышение АД, кома...)

ПОМОЩЬ Катетеризация вены или внутрикостный доступ. Глюкометрия. ЭКГ. Пульсоксиметрия.

Нифедипин 10 мг внутрь (сублингвальный прием противопоказан)

Сульфат магния 4000 мг (16 мл) в/в медленно (в течение 10-15 минут).

Затем 5000 мг со скоростью 4 мл/час через инфузомат или в разведении 250 мл Натрия хлорида в/в капельно 18-20 кап в мин. (продолжать инфузию до нормализации АД в случае отказа от медэвакуации).

При сатурации менее 94%: Ингаляция кислорода.

При повторяющихся судорогах и неэффективности Магния сульфата:

Диазепам 10-20 мг в/в или Тиопентал натрия 450-500 мг в/в (для бригад АиР)

Интубация трахеи

При необходимости: Атропин 0,5-1 мг в/в (при брадикардии).

Суксаметония хлорид 1-1,5 мг/кг или 

Пипекурония бромид 4 мг в/в (при необходимости более чем 30-минутной релаксации при ИВЛ)

Санация верхних дыхательных путей. ИВЛ/ВВЛ.

При развитии отека легких:

Нитроглицерин или Изосорбида динитрат (Изокет) в/в капельно.

При коме или быстро прогрессирующем угнетении сознания:

Перед интубацией:
Атропин 0,5 - 1 мг в/в (по показаниям).
Вводная анестезия комбинацией препаратов (производится при уровне сознания > 4 балов по шкале комы ГЛАЗГО):
Мидазолам 5 мг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 0,05-0,1 мг в/в
или - Диазепам 10 мг в/венно и Фентанил 0,05-0,1 мг в/в.
Мидазолам 5 мг в/в (для бригад АиР) или Диазепам 10 мг в/в.

Санация верхних дыхательных путей. Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ/ВВЛ.

Тактика

Медэвакуация на носилках. При отказе – актив на «103» через 2 часа. При повторном отказе – актив в ОНМП и ЖК.

При некупирующихся судорогах для фельдшерской и врачебной бригады – вызов бригады АиР (при их наличии на территории обслуживания) или врачебной бригады. При отказе от госпитализации: – актив на «103» через 2 часа. При повторном отказе - актив в ОНМП и ЖК.

18.07.24

Беременность 30 недель. Преэкламсия средней тяжести О14.0

Жалобы. Головная боль давящего характера, преимущественно в затылочной области, без иррадиации, шум в голове.

Анамнез. Со слов пациентки, в течение 4 дней, стала отмечать появление в покое давящей головной боли. Самостоятельно обратилась в женскую консультацию. Осмотрена гинекологом, поставлен диагноз «преэклампсия средней степени тяжести». Вызвана СМП для мед эвакуации.

Хронические заболевания: ... Постоянно принимает: ... 

Гинекологический анамнез: менструации с 12 лет, установились сразу через 28 дней, по 5 дней, регулярные, безболезненные, необильные. Последняя менструация ... (срок гестации 30 недель). Две беременности. Состоит на учете в женской консультации с 6 недель беременности. Последний осмотр гинеколога ... : без патологии. Плод один, головное предлежание. Самостоятельные роды в ... году.

Объективно: Состояние средней степени тяжести.

Органы кровообращения. АД повышено.

Органы пищеварения. Живот овоидной формы. 

Локальный статус. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, высота стояния дна матки соответствует сроку беременности. Тонус матки повышен, матка возбудима. Плод один, положение плода продольное, предлежащая часть головка, над входом в малый таз. Шевеление плода активные. ЧСС плода 140 в мин, ясные, ритмичные. На момент осмотра выделений из половых путей нет. Молочные железы симметричны, при пальпации мягко-эластичной консистенции, область ореол не изменена, выделения из сосков отсутствуют.