Жалобы. Перечислить жалобы
предъявляемые родителями пациента или самим пациентом на момент осмотра.
- высыпания на коже;
- зуд;
- повышение
температуры;
- насморк;
- могут быть
катаральные, диспептические явления, одышка, озноб, недомогание, ломота в теле.
Анамнез. В
анамнезе должно быть отражено:
- время появления
жалоб и их динамика;
- уровень подъёма
температуры и симптомы интоксикации;
- время появления и
динамика сыпи (включая наличие кожного зуда);
-
отметить лекарственные препараты, которые давали ребенку;
- указать
источник полученной информации (со слов родителей, из амбулаторной карты или
выписки из стационара).
- для детей
до 4-х лет указать от какой беременности, ее протекание, от каких родов, как
протекали, вес, рост при рождении, оценка по Апгар, на какой день выписан.
- состоит
ли на диспансерном учете с каким заболеванием.
-
прививочный анамнез.
-
аллергологический анамнез.
-
эпиданамнез должен содержать данные о контакте с инфекционными заболеваниями
(наличие карантина в дошкольном или школьном учреждении), контакт с
лихорадящими больными и больными с сыпью, отражать данные о поездках за границу
и проводимых ранее гемотрансфузиях.
В
объективных данных указать:
Тяжесть
состояния, бледность или гиперемию кожи лица, состояние носогубного треугольника,
наличие склерита и конъюнктивита, наличие гиперемии ротоглотки, энантемы;
температуру тела на момент осмотра.
При наличии
насморка, указать характер отделяемого из носа (обильные, скудные), наличие
примесей гноя и крови.
Наличие и
характер сыпи: характер форменных элементов, их локализация, обилие, склонность
к слиянию, наличие зуда, шелушения.
Размеры
лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, состояние кожи над ними.
ЧДД. При
наличии одышки указать её характер, связь её с нагрузкой.
Показатели
гемодинамики, влажность языка и наличие налёта, размеры печени и селезенки,
наличие менингеальных симптомов.
Провести
терапию в соответствии с "Алгоритмами" (при проведении учесть прием
препаратов до бригады).
После
терапии указать эффект: динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики, ЧДД.
В случае
медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, температуру,
параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после нее.
Пример: «Ветряная
оспа».
Ребенку 5
лет.
Жалобы: На высыпания на
коже, повышенную температуру, недомогание, насморк с необильным серозным
отделяемым.
Анамнез
заболевания: со слов мамы, высыпания появились сегодня, вчера был подъем
температуры тела до 38,5 oC. Вначале появилась сыпь на
лице, постепенно распространилась на другие участки тела. Вызвали СМП.
Анамнез
жизни: Ребенок
развивается соответственно возрасту. Аллергия пищевая (на клубнику
- сыпь). Привит по индивидуальному календарю. На диспансерном учете у
аллерголога по поводу атопического дерматита.
Эпиданамнез: Контакт
с карантинными инфекциями - в ДДУ№ 1453 карантин по ветряной оспе, за границу
не выезжал, гемотрансфузий не было.
Объективно: Общее состояние
средней тяжести. Положение активное.
Кожные
покровы: влажные, обычной окраски, тургор тканей и эластичность кожи
нормальные. Сыпь полиморфная: пятнисто-везикуло-пустулезная.
Зев
гиперемирован. Миндалины чистые, не гипертрофированы.
Лимфоузлы
не увеличены. toC 38,7oC
Органы
дыхания: ЧДД 26 в мин., одышки нет. Дыхание через нос не
затруднено, необильное серозное отделяемое.
Аускультативно
дыхание жесткое. Хрипы отсутствуют.
Перкуторный
звук легочный. Кашля, мокроты нет.
Органы
кровообращения: пульс 100 в мин., ритмичный, наполнение удовлетворительное,
ЧСС 100 в мин., АД 100/56 мм рт.ст. Тоны сердца звучные.
Органы
пищеварения: Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется.
Status localis: на коже лица, груди,
ягодиц пятнисто-везикуло-пустулезная сыпь, без склонности к слиянию, расчесы.
Масса тела
ребенка приблизительно 20
кг
Провести
терапию и инструментальные исследования в соответствии с
"Алгоритмами" (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
Через 20
минут температура тела 36,8oC, сыпь не изменилась, зуд
сохраняется. Состояние ребенка удовлетворительное. АД 100/56 мм
рт.ст. ЧДД 26 в мин. ЧСС 100 в мин.
Оставлен
актив на ОКМПДД.
