621. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) - Infectio coronaviralis nova

U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован

U07.2 COVID-19, вирус не идентифицирован

Острое инфекционное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, вызванное РНК-геномным  вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae.
Резервуар и источник инфекции: больной человек или животное (заболевание является антропо-зоонозным).
Механизм передачи: воздушно-капельный (выделение вируса при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой, контактный и фекально-оральный (точных данных нет на текущий момент).
Пути и факторы передачи: воздух, пищевые продукты, предметы обихода, животные.
Инкубационный период: от 2 до 14 суток, чаще 2-7 суток (точных данных нет на текущий момент).
Период заразности: весь инкубационный период, в том числе при отсутствии симптомов.
Восприимчивость и иммунитет: восприимчивость к возбудителю высокая у всех возрастных групп населения.

Определение случая, подозрительного на COVID-19

При клинике ОРВИ, бронхита или пневмонии, особенно тяжелого течения, в сочетании с характерным эпидемиологическим анамнезом:
- посещение за последние 14 дней до первых симптомов заболевания эпидемически неблагоприятных по коронавирусу стран и регионов;
- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находившимися под наблюдением в связи с подозрением на инфекцию COVID-19, которые в последующем заболели;
- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз коронавирусной инфекции.
Клиническая картина: повышение температуры тела в 90% случаев; ощущение сдавленности в грудной клетке в 20% случаев; одышка в 55% случаев; миалгии и утомляемость в 44% случаев; выделение мокроты в 28% случаев. Аносмия и дисгевзия.
Также установлено, что среди первых симптомов COVID-19 могут быть головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствии лихорадки.
Оценка тяжести состояния (протокол NEWS) 

ВЗРОСЛЫЕ
Легкое течение     

Т тела < 38 °C, ЧДД менее 22 в минуту, сатурация более 95%. Клиническая картина ОРВИ. При лучевой диагностике пневмония не выявляется. С-реактивный белок в норме.

Среднетяжелое течение

Т тела > 38 °C. ЧДД  22-30мин, SpO2 93-95%. Одышка, чувство нехватки воздуха. Усиление имевшегося кашля. Боль и дискомфорт в грудной клетке при дыхании. Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения минимальный или средний; КТ 1‑2).  СРБ сыворотки крови > 10 мг/л.

При поражении легких менее 25% хрипы, крепитация могут не выслушиваться.

Тяжелое течение 

Одышка, чувство нехватки воздуха, усиление имевшегося кашля, ЧДД > 30/мин. SpO2 ≤ 93%. PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст. Снижение уровня сознания, ажитация. Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час). Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 3‑4). Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л. qSOFA > 2 балла.

Крайне тяжелое течение 

ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких). Септический шок. Полиорганная недостаточность. Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения критической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 4) или картина ОРДС (острого респираторного дистресс-синдрома), ДВС-синдром, тромбозы, тромбоэмболии.

Цитокиновый шторм (гипервоспалительный синдром). Острая и опасная реакция иммунной системы на патогенный фактор. При этом резко активизируются Т-лимфоциты и естественные киллеры с высвобождением воспалительных цитокинов. Это вызывает развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и полиорганной недостаточности. Клиника: высокая лихорадка, неэффективность жаропонижающих средств, нарастающая головная боль, боль в пояснице и мышцах, тошнота, рвота, диарея, тахикардия, снижение АД, нарушение сознания. Нарастает острая дыхательная недостаточность, развивается ДВС-синдром. ОРДС развивается в среднем на восьмой день от начала заболевания.

Лабораторная диагностика цитокинового шторма: лейкопения, выраженная лимфопения, уровень интерлейкина-6 более 40 пг/мл⁵ , уровень С-реактивного белка более 75 мг/л, уровень ферритина на 50% и выше от нормы.

Положительный иммунохроматографический (ИХА) экспресс-тест.

ПОМОЩЬ: пульсоксиметрия, ЭКГ (при наличии пневмонии).

При температуре выше 38 С: Парацетамол 500-1000 мг.

При сатурации менее 93%: Ингаляция кислорода, пронационное положение тела (на животе) или на боку.

Некардиогенный отек легких (ОРДС): Гепарин натрия в/в 5000 ЕД или Эноксапарин натрия 40 мг п/к, ингаляция кислорода с высоким потоком с плотно прижатой маской с ПДКВ 5-8 мм вод. ст. или неинвазивная масочная вентиляция легких с ПДКВ 5-10 мм вод. ст.

Внутривенный или внутрикостный доступ. Дексаметазон 12 мг в/в.

Морфин противопоказан.

Дыхательная недостаточность III-IV степени: Санация верхних дыхательных путей. 

Интубация трахеи или применение надгортанного герметизирующего устройства.

ИВЛ/ВВЛ 

Инфекционно-токсический шок (шоковый индекс = 1 или выше, возбуждение или апатия, сопор, холодная кожа, одышка, олигурия - менее 25 мл/ч - или анурия): Дофамин 5-10 мкг/кг, кристаллоиды до 1000 мл (дети 20 мл/кг), Преднизолон 120 мг (дети 5 мг/кг), Коллоиды до 800 мл (дети не более 15 мл/кг).

Тактика. 

Контактный по COVID без симптомов: Передача сведений в поликлинику через ЕМИАС для взятия мазков. Рекомендовать вызвать врача при появлении симптомов.

Заболевшие: 

1. Амбулаторное лечение. Лица вне группы риска с легким течением. Подписание информированного добровольного согласия на самоизоляцию и амбулаторное лечение. Актив в ЛПУ.

2. Транспортировка на КТ (компьютерную томографию легких) при наличии одного из признаков: температура выше 37 более 3 дней, однократное повышение температуры выше 38, сатурация менее 95%, ЧДД более 22 в мин. 

После КТ. У лиц вне группы  риска: 1) Отсутствие изменений в легких или КТ1 -  подписание информированного добровольного согласия на самоизоляцию и амбулаторное лечение (назначение лечения и выдача препаратов). 

(! В случае отсутствия показаний для госпитализации больные доставляются домой для амбулаторного лечения силами санитарного транспорта ЛПУ, где проводилась КТ.)

2) Наличие КТ 2 и более - медэвакуация. Лица из группы риска: Медэвакуация при любой степени поражения.

3. Медэвакуация без предварительного выполнения КТ лиц из группы риска при наличии не менее 1 симптома: кашель, слабость, боль в горле, сатурация ниже 95%, ЧДД более 22, температура выше 37 С.

4. Медэвакуация без предварительного выполнения КТ лиц вне группы риска при наличии не менее 2 симптомов: температура тела 38 и выше, ЧДД более 22 в мин., сатурация менее 95%, нарушение сознания, АД менее 90 мм рт ст, 25% и более поражения легких на КТ.

ДЕТИ

Легкая степень тяжести

Температура тела менее 38 С, сатурация более 95%.

Тактика. Вне группы риска: амбулаторное лечение. Группа риска: медэвакуация в ИО (инфекционное отделение).

Средняя степень тяжести

Температура выше 38 С, сатурация в пределах 95-93%, дыхательная недостаточность (кряхтящее или стонущее дыхание, хрипы, слышимые на расстоянии; участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, кивательные движения в такт вдоху, раздувание крыльев носа, втяжение уступчивых мест грудной клетки, акроцианоз или тотальный цианоз).

Тактика. Медэвакуация в ИО.

Тяжелая степень тяжести

Температура более 38,5 С или более 38 в течение 5 дней, сатурация менее 93%, дыхательная недостаточность, геморрагическая сыпь, экстренные и неотложные признаки (угнетение сознания или возбуждение, обезвоживание, судороги, тяжелая дыхательная недостаточность).

Тактика. Медэвакуация в ИО с наличием ОРИТ.

Протокол оценки тяжести состояния больного с подозрением на COVID-19 (NEWS)

ЧД в мин.: 8 и менее - 3; 9-11 - 1; 12-20 - 0; 21-24 - 2; более 25 - 3.

Сатурация, %: 91 и менее - 3; 92-93 - 2; 94-95 - 1; 96 и более - 0.

Необходимость оксигенотерапии: да - 1; нет - 0.

Температура тела в градусах по Цельсию: менее 35,0 - 3; 35,1-36,0 - 1; 36,1-38,0 - 0; 38,1-39,0 - 1; более 39,0 - 2.

Систолическое АД, мм: 90 и менее - 3; 91-100 - 2; 101-110 - 1; 111-219 - 0; 220 и более - 3.

ЧСС в мин.: 40 и менее - 3; 41-50 - 1; 51-90 - 0; 91-110 - 1; 111-130 - 2; более 130 - 3.

Сознание по ШКГ: 15 (ясное) - 0; менее 15 (угнетено) – 1

Сумма баллов. 

Низкий балл (1 - 4) требует оценки состояния пациента для его маршрутизации.
Средний балл (5 - 6 или один из параметров в 3 балла): требует консультации врача ОРИТ для оценки витальных функций и решения вопроса маршрутизации пациента.
Высокий балл (более 7): требует маршрутизации больного в ОРИТ.

= = = = = = = = =

Медицинский персонал, оказывающий помощь пациентам с коронавирусной инфекцией COVID-19 и при подозрении на эту инфекцию, а также водители специализированного медицинского автотранспорта, должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты (шапочки, противочумные или хирургические халаты, респираторы (типа NIOSH-certified N95, EU FFP2 или аналогичные).

Медицинский персонал при контакте с больным подозрительным на наличие данной инфекции не должен прикасаться к глазам, носу, рту руками, в том числе в перчатках. Должна проводиться гигиеническая обработка рук с применением кожных спиртовых антисептиков до контакта с пациентом, перед проведением любой процедуры, после контакта с биоматериалами пациента и предметами  в его окружении.

Инструкция по соблюдению мер инфекционной безопасности специализированных выездных бригад СМП

1. Работники специализированной бригады (включая водителя), выполняющие вызов к больному с подозрением на коронавирусную инфекцию, перед выездом надевают средства индивидуальной защиты, которые меняются после каждого очередного больного.
2. В процессе медэвакуации пациента воздух в салоне автомобиля дезинфицируется с помощью бактерицидного облучателя или другого устройства для обеззараживания воздуха и (или) поверхностей. В случае загрязнения салона автомобиля биологическим материалом от пациента места загрязнения незамедлительно подвергаются обеззараживанию.
3. После осуществления медэвакуации работники спец. бригады СМП должны продезинфицировать обувь и средства индивидуальной защиты в отведенном для этого месте.
4. Автомобиль СМП (все поверхности в салоне, в том числе поверхности медицинских изделий), подвергаются дезинфекции на территории больницы силами дезинфекторов (при отсутствии таковых - водителем и медработниками бригады) на специальной площадке, оборудованной стоком и ямой. После экспозиции дезинфицирующий раствор смывают водой, протирают сухой ветошью, проветривают салон автомобиля до исчезновения запаха дезинфектанта.
5. Средства индивидуальной защиты, уборочную ветошь собирают в пакеты для отходов класса В и помещают в специальные контейнеры на территории больницы.
6. После возвращения бригады на подстанцию воздух в салоне автомобиля подвергается обеззараживанию бактерицидными облучателями в течение 20 минут.  Работники бригады СМП обрабатывают открытые участки тела кожным антисептиком.