J44.8 ХОБЛ (хроническая
обструктивная болезнь легких).
Ds. ХОБЛ. Хронический обструктивный бронхит, обострение
Ds. ХОБЛ, тяжелого течения. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН 3 ст.
Упоминание о ХОБЛ в анамнезе. Начало
болезни в возрасте старше 35-40 лет. Курение табака. Кашель со слизистой
мокротой (чаще по утрам). При обострении хр. обструктивного
бронхита - мокрота гнойного характера + лихорадка. Бронхообструкция:
одышка, удлиненный вдох, свистящее дыхание, сухие разнотембровые хрипы (только
на выдохе или на вдохе и выдохе). Втяжение уступчивых
мест грудной клетки. Бронхообструкция малообратима или необратима. При
тяжелом течении на ЭКГ признаки легочного сердца.
Бронхитическая форма ("синие
одутловатики")
Кашель больше выражен, чем одышка.
Обструкция бронхов. Диффузный цианоз. Кашель с гиперсекрецией мокроты. Развитие
легочного сердца в среднем и пожилом возрасте. Повышено содержание гемоглобина,
повышена вязкость крови. Кахексия не характерна. Признаки прогрессирующей
дыхательной недостаточности и застойной сердечной недостаточности.
Эмфизематозная форма ("розовые
пыхтельщики")
Одышка более выражена, чем кашель.
Обструкция бронхов. Коробочный звук при перкуссии легких. Цвет кожи -
розово-серый. Кашель малопродуктивный. Декомпенсация в пожилом возрасте.
Полицитемия и повышенная вязкость крови не характерны. Часто имеется кахексия,
снижение веса тела. Преобладание дыхательной недостаточности.
Выделяют основные фазы
течения ХОБЛ: стабильную и обострение (ухудшение состояния
больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными
расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 5
дней).
Классификация тяжести
ХОБЛ
Стадии
|
Характеристика
|
0 группа риска
|
• Нормальная спирометрия
• Наличие клинических симптомов (кашель и мокрота).
|
I: легкое течение ХОБЛ
|
При исследовании ФВД выявляют начальные
обструктивные нарушения: ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, но ОФВ1 ещё
в норме, т.е. >80% от должной величины. Отсутствие или наличие симптомов
(кашель с выделением мокроты).
|
II: ХОБЛ средней тяжести течения
|
Периодически наблюдаются обострения заболевания.
Дополнительно к кашлю с отделением мокроты присоединяется одышка при
нагрузке. ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, 50%< ОФВ1 <80%
должной величины.
|
III: тяжелое течение ХОБЛ
|
Частые обострения, одышка при небольшой нагрузке и в
покое. ОФВ1/ФЖЕЛ<70%, 30%; ОФВ1<50% должной.
Кашель с выделением мокроты. Снижение качества жизни пациентов.
|
IV: крайне тяжелое течение ХОБЛ
|
Частые обострения, представляющие угрозу для жизни.
Одышка в покое. Имеется опасность развития ХЛС с его декомпенсацией. ОФВ1/ФЖЕЛ<70%.
ОФВ1<30% должной величины при наличии хронической дыхательной
недостаточности. При определении газов артериальной крови выявляют гипоксемию
(РаO2 < 60 мм рт.ст.) и гиперкапнию (РаСO2 >
45 мм рт.ст.).
|
Примечание: ОФВ1 - объем
форсированного выдоха за 1 с, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.
Осложнения: острая или хроническая
дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная
полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс,
пневмомедиастинум.
Формулировка диагноза (за основу взяты
рекомендации Всероссийского научного общества пульмонологов):
1. ХОБЛ, преимущественно бронхитический
тип, стадия IV, крайне тяжелое течение, обострение, хронический гнойный
бронхит, обострение. Хроническое декомпенсированное легочное сердце, Н III, ДН
III.
2. ХОБЛ, преимущественно эмфизематозный
тип, стадия III, хронический гнойный бронхит, ремиссия. ДН III, Н II.
ПОМОЩЬ:
1) Пульсоксиметрия 2) ЭКГ
При бронхообструкции: Ипратропия бромид + Фенотерол (Беродуал) 2 мл (40 капель) в 3 мл физраствора через небулайзер или Сальбутамол 2,5 мг в разведении Натрия хлорида 0,9%-3 мл.
Будесонид (Пульмикорт) 0,5-1 мг добавить через 5 минуты после ингаляции бронхолитика добавить в небулайзер.
При недостаточном эффекте: повторить аналогичную ингаляцию через 15-20 минут. Максимальная суммарная доза при дробном введении ипратропия бромида + фенотерола - 80 капель (4 мл).
При недостаточном эффекте от ингаляции: Преднизолон 90 мг в/в.
При SpO2 менее 94%: Ингаляция кислорода
Максимальная суммарная доза Беродуала
при дробном введении – 4 мл (80 капель). Сальбутамола - 10 мг (10 мл)
При нарушении дыхания (ДН III-IV ст): См. Кома неясного генеза
Тактика 1) Рекомендовать обратиться в поликлинику 2) . Медицинская эвакуация в больницу при отсутствии эффекта от проведенной терапии и сохранении SpO2 ≤ 90%. 3) При отказе от медэвакуации - актив в поликлинику.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Основные ингаляционные
бронходилататоры
Наименование препарата
|
Дозы, мг
|
Начало действия, мин
|
Продолжи-тельность действия, часы
|
||
международное
|
торговое
|
дозирован-ного ингалятора
|
небулайзера
|
||
Сальбутамол -
β2-агонист короткого действия
|
Вентолин
|
0,1
|
2,5-5,0
|
5-15
|
4-6
|
Сальгим
|
0,1
|
2,5 - 5,0
|
5-15
|
4-6
|
|
Саламол - Эко
|
0,1
|
2,5 - 5,0
|
5-15
|
4-6
|
|
Фенотерол -
β2-агонист короткого действия
|
Беротек Н
|
0,1
|
0,5-2,0
|
5-15
|
4-6
|
Беротек
|
0,1
|
0,5-2,0
|
5-15
|
4-6
|
|
Тербуталин –
β2-агонист короткого действия
|
Бриканил
Айронил седико
|
0,2
|
2,5-5,0
|
5-15
|
4-6
|
Ипратропиум бромид-
антихолинэргический препарат
|
Атровент Н
|
0,02
|
0,25 - 0,50
|
5-30
|
6-8
|
Тиотропиум бромид –
пролонгированный антихолинэргический препарат
|
Спирива
|
0,018
|
-
|
30-45
|
24
|
Фенотерол + Ипратропиум бромид-
комбинированный бронхолитик
|
Беродуал Н
|
0,02 - 0,05
|
0,5 - 2,0
(2-4 мл)
|
5-15
|
6
|
Беродуал
|
0,02 - 0,05
|
0,5 - 2,0
(2-4 мл)
|
5-15
|
6
|
|
Сальбутамол + Ипратропиум бромид-
комбинированный бронхолитик
|
Комбивент
|
0,02 - 1,0
|
0,5-3,0
|
5-15
|
6
|
Сальметерол –
пролонгированный
β2-агонист
|
Серевент
|
0,025-0,05
|
-
|
10-30
|
12
|
Формотерол –
пролонгированный
β2-агонист
|
Оксис
|
0,0045 - 0,009
|
-
|
5-7
|
12
|
Форадил
|
0,012
|
-
|
5-7
|
12
|
|
Расчетные эквивалентные
дозы ингаляционных глюкокортикостероидов
Международное название
|
Ингаляционное устройство
|
Торговое название
|
Низкие дозы, мкг
|
Средние дозы, мкг
|
Высокие дозы, мкг
|
Беклометазона дипропионат (БДП)
|
ДАИ + спейсер
|
Беклофорте
Бекотид Беклоджет Беклазон |
200-500
|
500-1000
|
>1000
|
Будесонид*
|
ДАИ, ПИ Турбохалер
|
Будесонид форте Пульмикорт Турбохалер
|
200-400
|
400-800
|
>800
|
Суспензия для небулайзера
|
Пульмикорт* суспензия
|
||||
Флунизолид
|
ДАИ + спейсер
|
Ингакорт
|
500-1000
|
1000-2000
|
>2000
|
Флутиказона пропионат (ФП)
|
ДАИ + спейсер
|
Фликсотид
|
100-250
|
250-500
|
>500
|
ПИ
Мультидиск
|
Фликсотид Мультидиск
|
||||
Триамцилон ацетонид
|
Мультидиск
|
Азмакорт
|
400-1000
|
1000-
|
>2000
|
(Остроносова Н.С. "ХОБЛ")
Хроническое легочное сердце:
